质权人名称(中文)：
(英文)：
质权人地址：
企业社会统一信用代码/个人身份证号码：
电话(含地区号)：
：
代理机构名称：
(英文)：
出质人地址：
企业社会统一信用代码/个人身份证号码：
电话(含地区号)：
：
代理机构名称：
出质商标注册号：
担保债权数额：
质权登记期限： 自 至 。
质权人章戳（签字）： 出质人章戳（签字）：
代理机构章戳： 代理机构章戳：
代理人签字： 代理人签字：
1.办理注册商标专用权质权登记，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。
2.注册商标专用权质权登记由质权人和出质人共同提出申请。
3.质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳（签字）处加盖的章戳（签字）应当与身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为企业的，填写社会统一信用代码；自然人的，填写身份证号码；其他类型的，填写证件名称和号码。
4.质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。
5.国内质权人/出质人不需填写英文。
6.多个质权人的，在附页其他共同质权人处依次填写。
7.共有商标办理质权登记，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上（可再加附页）。
8.委托代理机构申报的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。
9.出质商标为多个的，商标注册号可另加附页填写。
10.质权人/出质人为法人或其他组织的，应当在“质权人/出质人章戳（签字）”处盖章。质权人/出质人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。
11.办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”。
商标专用权质权登记申请书
（附页）
其他共同质权人
1.名称(中文)：
地址(中文)：
(英文)：
2.名称(中文)：
(英文)：
(英文)：
其他共同出质人
1.名称(中文)：
(英文)：
(英文)：
2.名称(中文)：
(英文)：
(英文)：
办理商标专用权质权登记承诺书
一、 申请人
质权人：
出质人：
二、 质权人承诺
质权人已经准确、完整地了解和知晓出质商标的权利状况、存在的瑕疵和风险，愿意承担因此可能导致的风险。上述权利状况、存在的瑕疵和风险包括但不限于以下内容：
1.在先的转让申请、质权登记、商标许可使用情况；
2.可能导致出质商标专用权丧失的撤销、宣告无效案件情况；
3.商标权属纠纷情况；
4.商标的有效期；
5.出质人在同一种或者类似商品上申请或初步审定的商标与出质商标相同或者近似的情况；
6.其他可能导致商标权灭失、价值贬损的情况。
三、 出质人承诺
1.出质人为出质注册商标专用权的合法权利人；
2.出质的商标为有效的注册商标；
3.出质的商标不存在被人民法院查封冻结情况；
4.出质人同意将其在同一种或者类似商品上注册的相同或者近似的商标一并办理质权登记；
5.在注册商标质权登记有效期内，出质人再次提交的商标注册申请存在与已出质商标相同或者近似情形的，将及时通知质权人；
6.出质人将尽职尽责维护出质商标权利，并将涉及商标权灭失、价值贬损情况和案件进展进度及时通知质权人。
四、 申请人共同作出以下承诺
(一) 申请人为依法具备民事权利能力和行为能力的民事主体。
(二) 申请人提交的申请文件真实有效。申请人签署相关主合同及商标权质押（质权）合同的行为系双方真实意思，符合法律规定。
(三) 本承诺书中所有承诺是申请人真实的意思表示，申请人愿意承担不实承诺的法律责任。
申请人章戳（签字）： 申请人章戳（签字）：
（出质人） （质权人）
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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