基金项目：国家自然科学基金项目（Ｕ２０Ａ２０４０６，８１６７３６１８）；国家中医药领军人才支持计划“岐黄学者”项目（１０４００６３３２０００４）作者简介：黄晶（１９９０ ０２—），女，博士研究生，研究方向：中药防治代谢性疾病研究，Ｅ ｍａｉｌ：ｈｊｂｕｃｍ２０１４＠１６３ ｃｏｍ
通信作者：张冰（１９５９ ０８—），女，博士，教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：中药防治代谢性疾病研究，Ｅ ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｂｉｎｇ６＠２６３ ｎｅｔ
痛风病的国内外认识及进展与思考
黄 晶 杨 婷 王 雨 张 冰
（北京中医药大学中药学院，北京，１０２４８８）
摘要 痛风病是指与高尿酸血症、尿酸盐沉积密切相关的进展性代谢疾病，已成为我国第二大类代谢疾病。通过梳理和总结国内外痛风相关疾病的指南和专家共识以及中医对痛风病的认识，对痛风病的中西医认识进展进行综述。以及基于对痛风病的认识，总结中西医痛风病的研究进展，以期为痛风病的诊疗及研究提供参考。关键词 痛风病；高尿酸血症；尿酸盐沉积；痛风性关节炎；认识；
ＰｒｏｇｒｅｓｓａｎｄＴｈｉｎｋｉｎｇｏｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＧｏｕｔＤｉｓｅａｓｅａｔＨｏｍｅａｎｄＡｂｒｏａｄ
ＨＵＡＮＧＪｉｎｇ，ＹＡＮＧＴｉｎｇ，ＷＡＮＧＹｕ，ＺＨＡＮＧＢｉｎｇ
（ＳｃｈｏｏｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭａｔｅｒｉａＭｅｄｉｃａ，ＢｅｉｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２４８８，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｇｏｕｔｄｉｓｅａｓｅｉｓａｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｄｉｓｅａｓｅ，ｗｈｉｃｈｉｓｃｌｏｓｅｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｕｒａｔｅｃｒｙｓｔａｌｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎ．ＩｔｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｓｅｃｏｎｄｌａｒｇｅｓｔｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｄｉｓｅａｓｅｉｎＣｈｉｎａ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｇｏｕｔ ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅｓａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄａｎｄｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｇｏｕｔｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅａｒｅｃｌａｓ ｓｉｆｉｅｄａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｂａｓｅｄｏｎｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ．Ａｎｄｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｇｏｕｔｄｉｓｅａｓｅ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｒｅ ｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅ
ｓｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔｄｉｓｅａｓｅ，ａｉｍｉｎｇｔｏｐｒｏｖｉｄｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｔｈｅｄｉ ａｇｎｏｓｉｓ
，ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｏｆｇｏｕｔｄｉｓｅａｓｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｇｏｕｔｄｉｓｅａｓｅ；Ｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａ；Ｕｒａｔｅｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎ；Ｇｏｕｔｙａｒｔｈｒｉｔｉｓ；Ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ中图分类号：Ｒ２４２
文献标识码：Ａ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－７２０２．２０２１．０１．００１
痛风病是指与高尿酸血症、尿酸盐沉积密切相关的进展性代谢疾病。高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。当体内血尿酸超过其血液或组织液中的饱和度即可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，继而诱发局部炎性反应和组织破坏，即痛风性关节炎。既往研究认为，高尿酸血症和尿酸盐沉积致炎的痛风性关节炎是不同的疾病。随着高频超声、双能ＣＴ（ＤＥＣＴ）等先进影像学检查技术的广泛应用，发现无症状高尿酸血症患者关节及周围
组织可出现尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象［１ ２］
。
高血尿酸与尿酸盐沉积所致的关节病变的界限渐趋模糊。本文通过梳理和总结国内外痛风相关疾病的指南或专家共识以及中医对痛风相关疾病的认识，对痛风病的中西医认识进展进行综述。以及基于对痛风病的认识，总结中西医痛风病的研究进展。
１ 国内外对痛风病的认识
１ １ 我国对痛风病的认识 随着现代诊疗技术的发展，我国对痛风相关疾病的认识不断更新。中华
医学会风湿病学分会（
ＣｈｉｎｅｓｅＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙＡｓｓｏｃｉａ ｔｉｏｎ
，ＣＲＡ）、中华医学会内分泌学分会（ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉ ｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ＣＳＥ）等专业组织集结了我国各
地的风湿病专家，先后推出２０１１［３］、２０１３［４］
、２０１６［５］、２０１７［６］、２０１９［７］版５部高尿酸血症及痛风相
关指南，对痛风相关疾病的临床表现、诊断认识提供了有效指导。
临床表现：长期以来，学者将痛风仅认为局部的痛风性关节炎。２
０１１年《原发性痛风诊断与指南》［３］、２０１３年《原发性痛风的诊疗指南》［４］及《２０１６中国痛风诊疗指南》［５］均将痛风的临床表现
分为急性期、间歇期、慢性痛风石期，且认为无症状高尿酸血症并不等同于痛风，将高尿酸血症与痛风性关节炎区别为不同的２个概念。２
０１７年，我国首次推出高尿酸相关疾病的多学科专家共识，该共识指出“高尿酸血症出现尿酸盐沉积，导致痛风性关节
炎、尿酸性肾病和肾结石，即痛风”［６］，突破了痛风是
痛风性关节炎的局限认识，并明确了高尿酸血症、尿酸盐沉积是痛风的病理生理特征。同时，
２０２０年最
新颁布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（２０１９）》［７］通过先进影像检查发现无症状高尿酸血症患者关节等组织出现尿酸盐沉积及骨侵蚀现象，首次提出了“亚临床痛风”概念，并进一步定义“血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎性反应和组织破
坏，称之为痛风”。由此可见，国内学者对痛风整体疾病的发展特点有了新的认知，逐渐认识到无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，血尿酸升高、尿酸盐沉积是痛风的关键病理过程。
诊断认识：早在２０１１、２０１３版《原发性痛风的诊疗指南》［３ ４］中已指出，血尿酸升高是痛风性关节炎发生的最重要的生化基础和最直接的危险因素，痛风性关节炎的临床诊断除特征性关节炎症状表现外，还应伴有高尿酸血症。并提出关节滑液和痛风石检查中发现尿酸盐结晶是痛风诊断的“金标准”。从此诊断认识来看，痛风的发生与高尿酸血症、尿酸盐沉积密切相关。《２０１６中国痛风诊疗指南》［５］引入新型影像诊断技术（高频超声和双源ＣＴ）特异性识别尿酸盐沉积，有效辅助诊断痛风，进一步明确了尿酸盐沉积作为痛风的关键病理过程。时至２０２０年，由中华医学会内分泌学分会颁布的痛风指南中指出，无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能ＣＴ或Ｘ线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀，可诊断为亚临床痛风［７］。可见，国内学者已认识到高尿酸血症、尿酸盐沉积是痛风的关键病程，高尿酸血症和痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊。
１ ２ 国外对痛风病的认识 临床表现：对于临床痛风发展的认识，２０１８版《欧洲抗风湿病联盟痛风诊断循证专家建议更新》中［８］，将痛风整体的临床表现分为４个阶段：无症状高尿酸血症期（无ＭＳＵ晶体沉积），无症状ＭＳＵ晶体沉积期（无痛风性关节炎发作）、痛风性关节炎发作及发作间期（有ＭＳＵ晶体沉积）、进展性／慢性痛风性关节炎期（痛风石、骨破坏等），至此，高尿酸血症、尿
酸盐沉积已纳入痛风的发病进程内。２０１９年，痛风、高尿酸血症和晶体性疾病学术组织Ｇ ＣＡＮ亦将高尿酸血症和痛风定义为同一疾病的不同状态［９］。根据高尿酸血症是否伴有关节炎症状、有无尿酸盐沉积、是否有痛风石及痛风性骨破坏以及急性痛风性关节炎的发作次数等，将高尿酸血症和痛风一共分为３个阶段、８个状态。国外学者对于痛风整体发展的临床疾病特点认识已与国内学者达成共识，明确高尿酸血症、尿酸盐沉积以及痛风性关节炎是密不可分的，是一连续、进展性病生理过程。
诊断认识：１９７７年美国风湿病学会（ＴｈｅＡｍｅｒｉ ｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，ＡＣＲ）痛风分类标准［１０］，２０１５ＡＣＲ及欧洲抗风湿病联盟（ＴｈｅＥｕｒｏｐｅ ａｎＬｅａｇｕｅＡｇａｉｎｓｔＲｈｅｕｍａｔｉｓｍ，ＥＵＬＡＲ）痛风新分类标准均将高尿酸血症作为诊断标准之一［１１］。相对１９７７ＡＣＲ痛风分类标准中血尿酸水平的粗略概括，２０１５ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ痛风分类新标准对血尿酸水平进行了详细的分层并予以权重，尤其强调了当血尿酸水平高达６００μｍｏｌ／Ｌ时不需进行复查，说明了高血尿酸在痛风发病中的重要性。１９７７ＡＣＲ痛风分类标准和２０１５ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ痛风新分类标准均将关节症状部位穿刺偏振光显微镜镜检证实ＭＳＵ晶体作为痛风诊断的金标准。２０１５ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ痛风诊断的新标准中，还强调了影像学技术发现尿酸盐沉积作为痛风的诊断标准之一，并强调曾有痛风症状发作的关节滑液ＭＳＵ检查阴性时不支持诊断痛风，进一步认识到尿酸盐沉积对痛风发病具有重要的作用。说明国外学者亦认可高尿酸血症、尿酸盐沉积在痛风诊断中的重要地位。
从国内外痛风相关疾病指南或专家共识可以看出，现代医学对于痛风整体疾病的认识已不仅仅局限于痛风性关节炎，通过临床表现，认识到高尿酸血症与痛风之间是紧密关联的；通过诊断认识，明确了高血尿酸水平、尿酸盐沉积及炎性反应是痛风发展进程中必不可少的关键环节。同时，均认可了高尿酸血症与痛风性关节炎是同一疾病的不同状态，痛风病整体具进展性特点。
１ ３ 中医对痛风病的认识 中医古籍中，关于痛风病的记载最早是对于关节病变的认识，并无高尿酸血症、尿酸盐沉积的相关记载。
古代医家根据痛风病发病时的关节症状表现和病因特点，将其归属于“痹证”“痛风”“痛痹”“历节”“白虎历节”等疾病范畴。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，提出“痹”的病因是感受外邪。《诸病源候论·风病诸候》中对“历节”的症状进行了描述：“历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。朱震亨在《格致余论》中首先提出了“痛风”的病名：“彼痛风者，大率因血热已自沸腾。其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，不得运行，所以作痛，痛则夜甚，发于阴也”。其对“痛风”的症状特点进行了描述，并提出了“痛
风”的病因病机：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。朱震亨认为“痛风”是由先天体虚加感受外邪，致痰湿滞留经络、关节而发病。可见，古代医家对痛风病的认识局限于关节的病变，即急性痛风性关节炎。
血尿酸升高是痛风性关节炎最重要的生化基础。中医古籍中未有高尿酸血症的相关记载。随着现代诊疗技术的发展，现代中医医家基于中医传统理论及现代医学理论给予了高尿酸血症新的见解与认识，提出高尿酸血症属于中医“血浊”膏浊”“浊瘀痹”范畴。如基于《灵枢·根结》中关于“血浊”的论述：“逆顺五体者，言人骨节之小大，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩……”。结合现代医学的实验室及超声等检查结果以及患者的临床表现、症状进行联系对比，有学者提出了“血浊”理论［１２］，认为血液流变学的异常、血液中滞留过剩的代谢产物或出现异常物质、以及循行障碍等皆可称之为血浊，如高尿酸血症、高脂血症等。并指出血浊致病和缓，但沉积日久或蓄积过多，不能及时排出体外，亦可化生毒邪，导致脏腑损伤。此外，依据《黄帝内经》中膏浊的论述：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流阴股”，有学者认为膏浊来源于饮食，若饮食营养过剩，不能被完全运化输布，则所生膏浊为病理膏浊，如“尿酸浊”“糖浊”［１３］。尿酸浊聚集血脉，随血脉循行，形成高尿酸血症。积浊蕴久化热，导致脾胃运化不及，水湿内停，郁而化热，湿热内蕴，下注经络关节，发为痛风性关节炎。也有学者认为［１４ １５］，痛风性关节炎患者多为丰腴、痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，从而导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿不能泄化，并与血相结为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、关节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。从而提出了“浊瘀痹”理论，认为高尿酸血症虽无痛风急性发作之关节红肿疼痛的表现，但是仍然可以列属“浊瘀痹“范畴。可见，现代中医医家在中医药理论的指导下，结合现代医学进展，补充和完善了中医古籍中关于“痛风”“痹证”“历节”的描述和认识，认为高尿酸血症属中医“血浊”“膏浊”“浊瘀痹”范畴，是“痛风”“痹证”“历节”的早期阶段和病理基础。
现代医学诊断技术可知，尿酸盐沉积是痛风诊断的金标准，但中医古籍并没有关于尿酸盐沉积的相关认识和记载。本课题组以高尿酸血症、尿酸盐沉积、痛风性关节炎３个阶段为切入点，结合各阶段的临床诱因和病理表现，认为尿酸盐沉积是高尿酸血症的进展阶段和病理结果，是痛风性关节炎的诱导因素，三者是一连续、进展性疾病。其主要病机为本虚标实，本虚为脾虚，标实为痰湿、瘀浊。因饮食不节，加之嗜食肥甘厚味之品，损伤脾胃，导致脾胃运化能力减弱，水谷精微化生输布障碍，蓄积体内导致痰湿壅盛，浊邪不得外泄，形成高尿酸血症。痰湿凝聚，血行不畅而致瘀，进一步瘀积于脏腑（主要为肾脏）而致脏器受损。痰、湿、瘀、浊等病理产物沉积于关节，日久化热，加之受饮食、寒湿的刺激，则出现关节红肿热痛。
本课题组前期通过基础实验研究发现，鹌鹑高尿酸血症模型中，其舌质可出现淡白舌和紫暗舌，分别提示气血不足或气血失于濡养，以及气血运行不畅或血行瘀阻［１６］。通过使用高嘌呤饮食诱导鹌鹑高尿酸血症，并采集“问诊”“闻诊”及“望诊”信息，发现该模型动物的部分病理改变与临床中饮食不节导致的证候“脾虚痰湿”有一定的相似之处［１７］。进一步研究发现，采用高嘌呤高钙食饵模拟高尿酸血症的临床致病因素 饮食不节、嗜食肥甘厚味，可成功诱导鹌鹑高尿酸血症模型。结合限水研究，结果显示模型动物不仅体内血清尿酸水平明显升高，而且肾脏出现明显的病理变化 尿酸盐沉积，此外，部分鹌鹑还出现了关节肿大、变形等痛风症状［１８ １９］。进一步提示和证实高尿酸血症 尿酸盐沉积 痛风性关节炎是痛风病发生发展的３个关键阶段。
２ 国内外对痛风病的
目前临床常用的痛风病防治药物以化药为主，分别以降低血尿酸水平、消炎镇痛为目的，作用靶点明确但存在不同程度的安全风险。中医药在整体观的指导下，对痛风病进行整体辨证，具有契合疾病特点的临床优势，疗效确切。
２ １ 痛风病的西医
２ １ １ 降尿酸 血清尿酸水平的降低对痛风病的长期至关重要，将血清尿酸水平降至亚饱和水平（＜３６０μｍｏｌ／Ｌ），可以促进ＭＳＵ晶体的溶解，防止关节的进行性损害，减少或抑制痛风性关节炎的急性发作［２０ ２１］。因此，国内外的风湿病学会指南中对于痛风性关节炎患者均建议定期检测血清尿酸水平，将血尿酸水平维持在目标值以下。各指南关于降尿酸药物的推荐和意见，见表１。
无症状高尿酸血症患者降尿酸药物适应证：关于无症状高尿酸血症患者的药物，欧美国家的指南多不推荐，而日本、中国等亚洲国家多持积极态度。我国建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物［７］：血尿酸水平≥
５４０μｍｏｌ／Ｌ或血尿酸水平≥４８０μｍｏｌ／Ｌ且有下列并发症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥ＣＫＤ２期）。
痛风性关节炎患者降尿酸药物适应证：对于痛风性关节炎患者的降尿酸药物的适应证，国内外指南具有一定的差异，但公认的降尿酸的适应证为临床诊断为痛风并且符合以下情况之一：痛风石；频繁的痛风急性发作（１～２次／年）；慢性肾脏病；存在泌尿系结石。而对于痛风性关节炎第一次发作或每年仅发作１次的患者，各指南的推荐意见不一。２０１６年ＥＵＬＡＲ关于痛风管理的循证建议指南中，建议所有痛风性关节炎患者均可以考虑降尿酸药物［２２］，２０１６年美国医师学会（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ，ＡＣＰ）发布的痛风的临床实践指南中，建议大多数患者不要在首次痛风发作或每年发作＜２次时开始长期的降尿酸药物［２３］。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（２０１９）》中，建议痛风性关节炎患者血尿酸≥４８０μｍｏｌ／Ｌ时，开始降尿酸药物［７］；２０２０年ＡＣＲ关于痛风管理的指南中，建议痛风第一次发作的患者伴有中重度慢性肾功能不全、血清尿酸浓度大于＞９ｍｇ／ｄＬ（５４０μｍｏｌ／Ｌ）或存在泌尿系结石时开始降尿酸药物。还建议发作频次＜２次／年的非频繁发作的痛风性关节炎患者也予降尿酸药物［２４］。
降尿酸药物的目标值：如果进行降尿酸，大多数指南将具体的目标值定为血清尿酸＜３６０μｍｏｌ／Ｌ，而对于伴痛风石、慢性关节病或频繁发作的痛风患者的血清尿酸水平则应＜３００μｍｏｌ／Ｌ。２０１７年英国风湿病学会（ＴｈｅＢｒｉｔｉｓｈＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，ＢＳＲ）痛风管理指南更严格，将所有痛风患者降尿酸的目标值定为ＳＵＡ＜３００μ
ｍｏｌ／Ｌ［２５］。２０２０年ＡＣＲ痛风管理指南则认为，由于缺乏相关证据，不设定更低的血清尿酸目标值来强化降尿酸药物［２４］。
降尿酸药物的时机：国内外学者均建议在痛风发作缓解２～４周后起始降尿酸药物；药物过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物。而２０２０年ＡＣＲ痛风管理指南推荐在急性期即开始降尿酸药物［２４］。但对于急性发作期能否开始使用降尿酸药物仍有争议，因血清尿酸水平的剧烈波动可能会诱发或加剧痛风发作。
降尿酸药物的选择：降尿酸药物主要分为３类：１）抑制尿酸生成的药物（别嘌醇、非布司他和托匹司他）；２）促进尿酸排泄药物（丙磺舒、苯溴马隆和雷西纳德）；３）尿酸酶制剂培戈洛酶。国内上市的药物仅有别嘌醇、非布司他及苯溴马隆，均为我国各指南中推荐的一线降尿酸药物。而ＡＣＲ２０２０、ＢＳＲ２０１７、ＥＵＬＡＲ２０１６仅推荐别嘌醇为一线用药，其主要原因与药物不良反应在不同种族人中的差异表现有关。研究显示，汉族人相对白种人更易发生别嘌醇超敏反应综合征［２６］。
表１ 各指南关于痛风性关节炎患者降尿酸的推荐和意见
指南ＥＵＬＡＲ２０１６ＡＣＲ２０２０ＢＳＲ２０１７ＣＲＡ２０１９
临床指征痛风反复发作（≥２年病史）；
痛风石；尿酸性性关节病和
（或）肾结石患者；年龄较低
（＜４０岁）或ＳＵＡ极高
（＞４８０μｍｏｌ／Ｌ）或有并发症
（肾功能损害，高血压，缺血性
心脏病，心力衰竭）存在痛风石；痛风导致的放射
学损害；频繁发作（２次／年）；
非频繁发作（既往曾发作１次
但发作频次＜２次／年）；首次
发作伴以下情况之一：ＣＫＤ≥
３期以上，ＳＵＡ≥５４０μｍｏｌ／Ｌ
存在泌尿系结石）
所有患者均应考虑，尤其
是存在以下情况时：发作
频繁（≥２次／年）；痛风
石；关节损害；慢性痛风性
关节炎；泌尿系结石病史；
肾功能损伤；合并使用利
尿剂；年轻时痛风发作
无并发症，ＳＵＡ≥４８０μｍｏｌ／
Ｌ；ＳＵＡ≥４２０μｍｏｌ／Ｌ合并下
列情况之一：痛风发作次数
≥２次／年；痛风石；慢性痛风
性关节炎；肾结石；慢性肾脏
疾病；高血压；糖尿病；血脂
异常；脑卒中；缺血性心脏
病；心力衰竭和发病年龄＜
４０岁
目标一般痛风患者ＳＵＡ应维持在
＜３６０μｍｏｌ／Ｌ。严重痛风（痛
风石、慢性关节病变、痛风频
繁发作）患者，建议控制ＳＵＡ
水平＜３００μｍｏｌ／ＬＳＵＡ＜３６０μｍｏｌ／ＬＳＵＡ＜３００μｍｏｌ／Ｌ；痛风石
溶解或未再发作后＜
３６０μｍｏｌ／Ｌ
ＳＵＡ＜３６０μｍｏｌ／Ｌ
开始时机未推荐发作期间开始降尿酸发作缓解后再开始降尿酸
药物发作缓解２～４周再开始降尿酸药物
持续时间终身维持ＳＵＡ＜３６０μｍｏｌ／Ｌ长期服用降尿酸药物未推荐长期甚至终身服用降尿酸药物一线降尿酸药物别嘌醇别嘌醇别嘌醇别嘌醇、非布司他、苯溴马隆
注：ＡＣＲ２０２０：２０２０年美国风湿病学会；ＥＵＬＡＲ２０１６：２０１６年欧洲抗风湿病联盟；ＣＲＡ２０１９：２０１９年中华医学会风湿病学分会；ＢＳＲ２０１７：２０１７年英国风湿病协会
表２ 各指南中关于痛风性关节炎急性发作的一线用药选择
指南ＡＣＲ２０２０ＣＲＡ２０１９ＢＳＲ２０１７ＥＵＬＡＲ２０１６
一线用药秋水仙碱、ＮＳＡＩＤＳ、糖皮质激素秋水仙碱、ＮＳＡＩＤＳ秋水仙碱、ＮＳＡＩＤＳ秋水仙碱
注：ＡＣＲ２０２０：２０２０年美国风湿病学会；ＥＵＬＡＲ２０１６：２０１６年欧洲抗风湿病联盟；ＣＲＡ２０１９：２０１９年中华医学会风湿病学分会；ＢＳＲ２０１７：２０１７年英国风湿病协会
总之，关于痛风性关节炎的降尿酸，国内外相关指南均强调长期甚至终身服用降尿酸药物及维持ＳＵＡ达标的重要性。对于未合并慢性病变的痛风性关节炎患者，不同的指南对于降尿酸药物的临床指征有不同的推荐，相对国外指南，国内指南的临床指征较宽泛。对于痛风性关节炎急性发作期，能否予以降尿酸药物仍有不同的观点。
２ １ ３ 消炎镇痛 痛风性关节炎一旦发作，应尽早采取措施。痛风性关节炎急性发作的一线用药主要包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤＳ）和糖皮质激素。国内外指南中关于痛风性关节炎急性发作的抗炎镇痛的推荐意见基本相似。各指南中，关于痛风性关节炎急性发作的一线药物选择，见表２。
各指南中，秋水仙碱均为一线用药选择。需注意的是，关于秋水仙碱的剂量和用药禁忌。研究显示，痛风性关节炎急性发作时，小剂量秋水仙碱与大剂量比较，疗效相似，且不良反应明显减少，因此
推荐小剂量服用［２７］。此外，秋水仙碱是ＣＹＰ３Ａ４和Ｐ 糖蛋白的底物，在ＣＹＰ３Ａ４或Ｐ 糖蛋白抑制剂存在时，血液中秋水仙碱的浓度增加。因此对于接受ＣＹＰ３Ａ４或Ｐ 糖蛋白抑制剂的患者，秋水仙碱的剂量可能需要进一步减少［２８］。
除了上述一线用药，ＩＬ １受体拮抗剂对痛风急性发作也是一种有效的方法。一项随机对照试验也表明，ＩＬ １受体拮抗剂Ａｎａｋｉｎｒａ的疗效与非甾体抗炎药、秋水仙碱和泼尼松等一线用药相当［２９］。但是因其价格昂贵，使用时受到成本限制。目前，其主要用于疼痛反复发作、常规用药无效或有用药禁忌的患者。
２ １ ４ 预防痛风急性发作 长期降尿酸是根治痛风病的关键。但研究显示，痛风急性发作与降尿酸药物或降尿酸药物剂量的增加有关［３０］。主要是由于血尿酸水平的波动引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。因此，患者在开始降尿酸的时候，应该接受针对痛风发作的抗炎预防。国内外指南均推荐首选小剂量（０ ５～１ ０ｍｇ／ｄ）秋水仙碱预防急性痛风发作，至少维持３～６个月。２ ２ 痛风病的中医药 中医各家对痛风的病因病机的认识有独到之处，但时大多从脾、肾二脏论治。认为先天禀赋不足、后天脾胃失调导致的痰湿、瘀浊是其主要的病因，因此在时以健脾益肾化浊为基础，结合病情进展特点，辅以清热利湿、活血通络等药物，以减少湿浊或瘀浊等病理产物的产生及促进其排泄，从而从根源上对痛风进行干预。
基于“浊瘀痹”［３１］理论，朱教授痛风着重泄浊化瘀，调益脾肾，正本清源。泄浊化瘀可荡涤污垢，推陈致新，不但可以解除痹痛，而且能够改善人体内环境，促进血液循环，排泄和降低尿酸。调益脾肾，正本清源，可以恢复和激发机体整体的功能，以杜绝和防止湿浊痰瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。临证喜用痛风方加味配伍虫蚁搜剔钻透、化痰开瘀之品。
依据高尿酸血症 痛风 痛风肾病是同一类疾病的不同阶段的认识［３２］，结合疾病脾肾虚衰，虚实夹杂的特点。黄春林教授临证多采用健脾补肾益气、清热利湿、活血的药物，同时顾护脾胃气机，祛邪的同时注意扶正。此外，由于患者体内长期存在着湿浊等病理产物，加之湿浊停留体内，易于化热，因而其在时还强调泄浊，少佐清热，以清除湿浊、湿热的病理产物。也有学者根据痛风的病情进展，时进行分期论治［３３］。认为血尿酸异常与胃肠密切相关，高尿酸血症患者早期可无异常症状，但严重时可导致关节受损。因此，时从整体辨治，把握通腑泄浊大法，初期重在治腑，活血化瘀，中期重在治节治脏，化浊消肿、清热燥湿、通淋排石，病变晚期则活血定痛，重视通络大法，临证常用大黄黄连泻心汤实证，虚证则以防己黄芪汤为基础加减用药。
本课题组负责人张冰教授基于自身多年临床实践，结合传统与现代对高尿酸血症、尿酸盐沉积、痛风性关节炎的认识，倡导以“整合论治”策略对痛风病进行全程干预，针对不同的疾病阶段进行针对性用药，通过健脾、祛湿、化浊、除痹实现截断高血尿酸、扭转尿酸盐沉积、抑制急性炎症的综合效用，临床疗效显著。本课题组同时通过基础研究，发现健脾祛湿中药菊苣提取物及菊苣酸具有较好的降尿酸及消炎
镇痛药效，其机制主要与抑制尿酸生成、促进
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