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上次课我们用八步法分析了桂枝加龙骨牡蛎汤在《金匮要略》男子失精、女子梦交的原文。今天我们用八步法分析桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用，也就是从四个层次、一个关键分析该方的现代临床应用。
桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第五》，原文为“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为精谷亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”方由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、龙骨、牡蛎组成，就是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎各三两。桂枝汤可以调和营卫、解肌祛风，它的典型的主治是太阳中风表虚证，这里桂枝汤调和营卫，不是为了解肌祛风，太阳中风，而是为了补益心阳的虚损，再佐以龙骨、牡蛎潜阳安神、固脱止遗以心阳虚浮导致的“男子失精、女子梦交。”
该方在现代临床应用于男科、妇科疾病，以及神经官能症，神经衰弱等神经精神疾病，冠心 病、心律失常等循环系统疾病，肠炎等消化系疾病，咳喘等呼吸系疾病，小儿夜啼遗尿等儿科疾病，以及自汗、盗汗等诸多种病证。这些疾病都可以从原文的主治病症中推衍出来，下面我们分析该方失精也就是梦遗的应用要点。
一、桂枝加龙骨牡蛎汤疗遗精的现代应用
遗精是指在非人为情况下发生精液频繁遗泄的病症。其中睡眠中因梦而遗的为梦遗；无梦而遗的，甚则清醒时精液遗泄的为滑精。遗精为中医病名，西医虽也称遗精，但认为遗精仅是某些疾病的临床症状。遗精当区分生理性遗精和病理性遗精。生理性遗精为精满自溢，是正常生理现象。病理性遗精多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起。其基本病机为精室被扰，精失固摄。病变脏腑主要在肾、心、肝、脾。临床辨证应分清虚实，辨别脏腑病位。应以补虚涩精，祛邪止遗为原则。
初病时以君相火旺、心肾不交为常见，病机多为实证，应清心安神；湿热下注导致精失固涩，应清热利湿；气虚不能摄精，治宜补气摄精；久遗伤肾，下元虚惫，多由以上病症转化而成，虚象明显，当补虚固本，固涩精关。该病当泻则泻，当补方补，不可一味单纯补肾固涩。桂枝加龙骨牡蛎汤非但是最早的遗精的方剂，其调和、温通的功效，可以使
它广泛应用于虚实各型遗精证类中。下面我们分别介绍该方遗精的主症、病机、治法、未病以及策略的特点。
1.桂枝加龙骨牡蛎汤主治遗精的主症特点。 病理性遗精即指未婚成年男子遗精次数频率达到每周2次以上，或已婚男子在正常性生活情况下仍经常出现遗精，甚则在清醒状态下精液遗泄者，同时常伴有精神、神经症状，如失眠、多梦、记忆力减退、精神不能集中、头晕耳鸣，甚则出现阳痿、早泄等症状。
桂枝加龙骨牡蛎汤原文中主治“男子失精，女子梦交”，失精相当于后世讲的遗精。“梦交”是梦遗的意思，也提示已经出现多梦、失眠甚至记忆力减退等伴随症状，满足现在遗精诊断“非人为”和伴有心神受损的人两个条件。
同时该方温通疏肝、潜镇安神，其主治的遗精可以伴有抑郁症等肝气郁结病症；又该方可以心脏疾病，心神受损严重到心脏受损时，也可以应用该方；第三该方慢性腹泻，遗精伴有阴阳两虚的脾胃病症时也可以应用该方；最后，该方以调和、温通为主，为温和的补益剂，梦遗、滑精伴有虚性的阳痿早泄时也可以应用。
总之，桂枝加龙骨牡蛎汤，除了治男子失精、女子梦交所延伸出来的男科病、妇科病之外，还精神神经系疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等。故而，该方的典型适用证就是遗精的同时伴有以上病症，它的特点就是从典型到非典型的变异程度比较大，但只要抓住桂枝的温通和龙骨牡蛎潜阳安神、收敛涩精，这个方剂失精特点就能抓住、加减法也能理解掌握。
如温通、温补心肾，桂枝基础上可以加生杜仲、桑寄生、巴戟天等；安神可以合用酸枣仁汤，涩精可以合用水陆二仙丹也就是金樱子、芡实，或者加刺猬皮。需要注意的是，该方调和的性质，用药要轻灵，不要过度加减，以上药物一般只加用一个，如生杜仲、桑寄生只用一个，金樱子、芡实只用一个，可以换着用，这周用金樱子，下周用芡实。常用药对，如生龙骨与韭菜子，生牡蛎与生杜仲，温通合潜敛，结构与桂枝加龙骨牡蛎汤一致。
2.桂枝加龙骨牡蛎汤证的病机与体质特点。首先是该方证的病机特点。精液的生理、病理与治法要点，张景岳概括为“遗精之主宰在心，精之藏之在肾。”具体讲，精生于五脏、藏于肾，启于心、动于肝，病在五脏，而首治在心。桂枝加龙骨牡蛎汤遗精时，需要注意以下三个病机特点。
第一个病机特点是该方证心肾阳虚阳浮性的心肾不交。心肾不交有虚实两种，实证的心肾不交属于第一种我们通常说的心肾不交。是心火与肾水不能正常交通。一般心有所慕，情动于内，意淫于外，所愿不遂，心阴暗耗，心阳独盛，寐则神不守舍，淫梦所扰，精关失固而外泄；或心火亢盛，不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾失交，水亏火旺，下扰精室而令梦遗。这是通常所说的心肾不交，是朱丹溪创相火论后衍生出来的学说。
仲景时代并没有相火理论，阴阳的关系可以用《内经》“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”、“凡阴阳之要,阳密乃固”等理论来分析。心脾肝肾阴阳两虚、阴损及阳而阳虚阳浮是原著桂枝加龙骨牡蛎汤证比较准确的病机叙述。这个病机中的心肾阳虚、阳浮，不能潜藏于肾，也叫做心肾不交。《金匮方歌括》把桂枝加龙骨牡蛎汤的治法概括为“坎离救治在中爻”，可以理解为这个意思。这是第二种心肾不交，由阳虚阳浮导致。
由此，大脑皮质中枢过于兴奋、思想无穷导致的遗精就可以划分虚实两类，一类是实证，属于君相火旺，舌质红，舌苔可以薄黄，可以用黄连清心火、黄柏泻相火，代表方剂有交泰丸、黄连清心饮或者三才封髓丹；另一类是虚证，就是本方的阳虚阳浮、扰动心神引起的肾精不固，舌淡苔白、薄而不腻是它的舌象特点。也就是说，使用桂枝加龙骨牡蛎汤时，要注意与君相火旺的心肾不交相鉴别，桂枝证与黄连、黄柏证进行鉴别。
第二个病机特点是心神、心脏都可以损伤。遗精会伴有神经衰弱、失眠健忘等神经精神症状，这是遗精损伤了心神。心神受损，日久可以导致心脏的损伤，出现早搏、心律失常等心脏疾病。桂枝加龙骨牡蛎汤对于遗精导致的心神、心脏损伤都有作用，在病情严重时需要将二者区分。如心神受损，兼肝气郁结的抑郁症等病症时，可以合用柴胡剂，如柴胡龙骨牡蛎汤；如果是心脏受损出现心律失常，可以合用党参、丹参、苦参组成的三参饮。
桂枝加龙骨牡蛎汤的第三个病机特点就是该方证遗精既可以是非炎症性的也可以是炎症性的。遗精可以起始于精神心理因素，是对性的刺激过于敏感，容易沉迷于情书刊书籍等刺激，或手淫过度、性交过度使大脑皮层对性的兴奋过度增强，同时也使前列腺持续的充血，脊髓射精中枢过度兴奋、容易激惹；而前列腺持续充血容易诱发前列腺的炎症、发展为精索炎、精囊炎等，炎症过程充血、水肿也可以刺激射精中枢、诱发遗精。也就是说，非炎性遗精可以转化为炎性遗精。
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