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脑积水是由于各种原因导致脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多，使脑脊液大量积聚在脑室或蛛网膜下腔所致。脑积水导致脑室或蛛网膜下腔扩大，颅内压增高和脑功能障碍。脑积水常见症状为头晕头痛、视力障碍、步态异常、痴呆、尿失禁等［1］，主要是采用分流手术。分流手术可重建脑脊液通路，以手术植入分流系统达到分流目的［2］，近年来最常用的是脑室-腹腔分流术［3-4］。对于分流术后堵管、术后颅内或腹腔端感染等复杂脑积水患者，侧脑室-上矢状窦分流术是一种值得考虑的方案［5］。本研究对侧脑室-上矢状窦分流术和脑室-腹腔分流术复杂脑积水患者的疗效进行比较分析，以寻求复杂脑积水合理的方案。1 材料与方法1.1 临床资料及分组 选取中国医科大学附属第四医院神经外科于2015年1月至2020年1月收治的42例需再次手术的复杂脑积水患者。纳入标准：（1） 既往曾因脑积水行脑室-腹腔分流手术失败且已取出分流管者；（2） 脑脊液检查细胞数正常但蛋白含量偏高；（3） 腰椎穿刺 或腰大池引流可以缓解症状，具备分流手术指征；（4） 同意手术并签署知情同意书。排除标准：（1） 具有严重的心、肝、肾等其他脏器疾病史；（2） 具有手术禁忌证；（3） 具有精神障碍病史；（4） 患者失访及非脑积水相关死亡。其中采用侧脑室-上矢状窦分流术21例 （观察组），采用脑室-腹腔分流术21例 （对照组）。 观察组男10例，女11例，年龄48~72岁，平均年龄 （61.9±6.8）
岁；对照组男12例，女9例，年龄49~76岁，平均年龄 （61.2±7.1） 岁。2组性别、年龄比较均无统计学差异 （均P < 0.05）。1.2 手术方法
1.2.1 对照组：分别标记右额部半圆形切口、右枕部直行切口和腹部剑突下正中切口3处。圆刀切皮、皮下成皮瓣并悬吊，骨钻钻孔，咬骨钳略扩大，电凝硬膜并悬吊备用。切开右枕部直行切口2 cm备用。剑突下切开上腹部切口约4 cm，逐层深入暴露出腹膜。以通条建立与右枕部切口之间的皮下隧道，并导出腹腔端分流管。修剪好两端分流管长度，建立右枕部与右额部皮下隧道，将分流泵体与分流管连接好，分流泵埋置于额部皮下。更换手套，行脑室额角穿刺，穿刺成功后，快速流出清亮脑脊液，分流管头端进入约5 cm，临时夹闭，连接分流泵。检查分流泵功能良好、腹腔端通畅后置入腹腔端分流管长约15 cm，固定泵体，分别缝合3处切口［6-7］。见图1A。1.2.2 观察组：采用常规侧脑室额角穿刺点，颅骨
· 短篇论著 ·
侧脑室-上矢状窦分流术复杂脑积水疗效分析
Efficacy analysis of ventriculo -superior sagittal sinus shunt in the treatment of
complex hydrocephalus
张峰1，高飞2，王位坐1，张黎明1，王亮1
（1. 中国医科大学附属第四医院神经外科，沈阳 110032； 2. 沈阳医学院附属中心医院神经外科，沈阳 110024）
摘要 选取中国医科大学附属第四医院神经外科2015年1月至2020年1月收治的42例需再次行分流术的复杂脑积水患者。其中采用侧脑室-上矢状窦分流术21例 （观察组），采用脑室-腹腔分流术21例 （对照组）。患者均知情同意并签署知情同意书。比较2组临床疗效、并发症及影像学表现。结果显示，观察组总有效率较对照组增高 （P < 0.05），而并发症发生率较对照组明显降低 （P < 0.05）。因此认为与脑室-腹腔分流术比较，侧脑室-上矢状窦分流术复杂脑积水可提高疗效，减少并发症发生。关键词 复杂脑积水； 侧脑室-上矢状窦分流术； 脑室-腹腔分流术
中图分类号 R742.7 文献标志码 A 文章编号 0258-4646 （2021） 06-0567-04网络出版地址 knski/kcms/detail/21.1227.R.20210525.1121.040.html DOI：10.12007/j.issn.0258‐4646.2021.06.020
作者简介：张峰 （1970-），男，主治医师，本科.通信作者：张峰，E -mail：********************收稿日期：2020-10-24网络出版时间：2021-05-26 15:54
中国医科大学学报 第50卷 第6期 2021年6月
Journal of China Medical University Vol.50 No.6 Jun. 2021
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钻孔，电凝硬脑膜，取分流管 （法国SOPHYSA公司） 脑室端，带针芯穿刺侧脑室额角，将分流管向脑室内送入4~6 cm，见有脑脊液流出，固定分流管，防止脱落。文氏钳夹闭分流管远端备用。再于中线额顶交界处行纵切口，暴露颅骨，钻孔，显露上矢状窦。将分流管脑室端、腹腔端分别截取合适长度，与分流泵稳妥连接。按压分流泵，见脑脊液从分流管腹腔端溢出，确定分流装置正常、通畅。于头皮两处切口之间做皮下隧道，将分流管矢状窦端经皮下隧道引至上矢状窦骨孔处，分流泵置于皮下隧道内。扩
大上矢状窦处骨孔，于上矢状窦拟切开处两侧各缝一针，引入1-0或0-0线分别打结，防止切口裂大。取注射器穿刺证实有窦血抽出，小心切开上矢状窦 （切口应略小于分流管直径，使分流管易被窦壁夹紧，以减少出血） 见血涌出时边吸血边将分流管矢状窦端向后方插入上矢状窦内，长度约8~10 cm。引入2线应小心使力收紧打结，确实扎闭切口并固定分流管。切口处外敷明胶海绵防止出血。最后按压分流泵见脑脊液挤入上矢状窦，置管成功。见图1B。
1.3 观察指标
A，对照组；B，观察组.图1 2组手术分流管位置
（1） 采用Salomon标准［8］对患者术后3个月临床疗效进行评定，分为6个级别［3］：3级，基本恢复正常；2级，明显好转；1级，轻度改善；0级，无变化；-1级，症状恶化；-2级，死亡。临床疗效评估依据吴瑜等［6］方案，总有效率= （3级+2级+1级） 人数/总人数×100%。 （2） 2组采用术前、术后3个月格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma scale，GCS） ［1］及术后3个月日常生活能力 （activities of daily living，ADL） ［9］ 评分评估手术效果，ADL评分越高代表患者日常生活自理能力越强。 （3） 2组术前及术后3个月进行头CT检查，测量Evans指数，从影像学角度来评估疗效。Evans指数=双侧侧脑室额角间最大宽度/同一层面颅腔的最大宽度［6］。 （4） 统计2组术后分流管堵塞、感染、低颅压症状及颅内出血等并发症的发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料以x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率 （%） 表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P <
0.05为差异有统计学意义。
2结果
临床疗效比较结果显示，观察组患者总有效率 （85.7%） 明显高于对照组 （57.1%），且术后基
本恢复与明显好转比例 （47.6%） 明显高于对照组 （33.3%），差异均有统计学意义 （P < 0.05）。见表1。2组术前Evans指数比较没有统计学差异 （P > 0.05），术后3个月2组Evans指数恢复至正常范围，观察组表现较对照组更好，但差异无统计学意义 （P > 0.05）。见图2、表2。2组术前ADL评分及GCS评分比较无统计学差异 （P > 0.05），术后3个月观察组ADL评分及GCS评分明显高于对照组 （均P < 0.05）。见表2。
术后并发症统计结果显示，2组术后分流管堵塞、感染和低颅压症状发生率比较无统计学差异 （均P > 0.05），而通道周围出血、消化道症状发生率及并发症总发生率比较有统计学差异 （均P < 0.05）。见表3。
A B
中国医科大学学报 第50卷
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3 讨论
脑室-腹腔分流术是目前普遍认同的脑积水经典分流术式［1］，但存在路径长、创伤相对较大、腹腔端易被大网膜包裹而堵管、无法完全避免脑室端或腹腔端术后感染等缺点［10-11］。尽管分流手术技
术日趋成熟但仍无法完全避免手术失败，二次手术仍以再次行脑室-腹腔分流术为主，但腹腔不具备手术条件时是神经外科领域的难题［12］。Evans指数在脑积水诊疗方面具有良好的灵敏度，在影像学评估脑室扩张程度具有重要价值［13］。本研究结果显
示，2组术后3个月Evans指数比较无统计学差异 （P > 0.05），而临床疗效、GCS评分及ADL评分及术后并发症发生率比较差异显著 （均P < 0.05），侧脑室-上矢状窦分流术优于脑室-腹腔分流术。分析其原因可能是正常生理情况下，脑脊液循环是脑室→蛛网膜下腔→静脉窦→血液循环，因而侧脑室-上矢状窦分流将脑脊液自侧脑室直接引入血液循环，更符合生理［14］。有研究［15-16］提到侧脑室-上矢状窦分流术可能有静脉血栓形成的风险，但本项研究21例均未出现这种情况。
结合国内外最新研究成果［5，17-20］
，侧脑室-上矢
A，观察组术前；B，观察组术后；C，对照组术前；D，对照组术后.
图2 手术前后患者脑室大小比较
表1 2组临床疗效比较［n （%） ］
组别3级2级1级0级-1级-2级对照组3（14.3）4（19.0）5（23.8） 5（23.8） 3（14.3） 1（4.8）观察组
4（19.0）
6（28.6）
8（38.1）
1（4.8）
2（9.5）
0（0）
表2 2组患者手术前后各项指标比较
组别n Evans指数GCS评分
ADL评分
术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月观察组210.38±0.070.28±0.117.8±1.512.6±3.20.5±1.354.8±40.5对照组
21
0.41±0.070.34±0.137.2±1.410.2±4.1 1.2±3.127.6±37.2t -1.381-1.598 1.174 2.102-0.944 2.261P
0.175
0.118
0.247
0.042
0.351
0.029
A B C D
表3 2组术后并发症发生情况比较［n （%） ］
组别分流管堵塞感染低颅压症状通道周围出血消化道症状合计对照组 3（14.3）2（9.5）2（9.5） 5（23.8） 8（38.1）20（95.2）观察组
2（9.5） 3（14.3）2（9.5）0（0）1（4.8） 8（38.1）P
1.000
1.000
1.000
0.034 8
0.036
0.001
第6期 张峰等. 侧脑室-上矢状窦分流术复杂脑积水疗效分析
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状窦分流术复杂性脑积水的优势包括以下几个方面：（1） 术式分流路径符合生理；（2） 路径短，分流管梗阻、局部感染及通道周围出血的机会小；（3） 操作简单、创伤小，上矢状窦管腔较宽阔，解剖变异少，分流管容易插入；（4） 不会因年龄增长出现分流管长度不够情况，特别适用于小儿；（5） 分流装置出现故障更换方便；（6） 适用范围广，尤其适用于首次分流术失败者；（7） 疗效可靠，发生并发症机会少；（8） 分流管两端不存在位置落差，消除了因虹吸作用引发的脑脊液分流过度综合征［2］。
综上所述，对于脑室-腹腔分流术后堵管、术后颅内或腹腔端感染等手术失败且不适合再次行脑室-腹腔分流术的复杂脑积水患者，侧脑室-上矢状窦分流术提供了一个可行的选择方案。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，可能存在一定的偏倚。今后将扩大样本量、增加随访时间进一步论证。
参考文献：
［1］ WU EM，EL AHMADIEH TY，KAFKA B，et al. Clinical outcomes of normal pressure hydrocephalus in 116 patients：objective versus subjective assessment ［J］. J Neurosurg，2019，132 （6）：1757-1763. DOI：10.3171/2019.1.jns181598.
［2］ SOLER GJ，BAO M，JAISWAL D，et al. A review of cerebral shunts，current technologies，and future endeavors ［J］. Yale J Biol Med，2018，91 （3）：313-321.
［3］ 张超，高国一，冯军峰，等. 脑脊液压力相关参数预判颅脑损伤后脑积水分流术疗效的研究 ［J］. 中华神经外科杂志，2019，35 （2）：115-119. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2019.02.003.
［4］ GAREGNANI L，FRANCO JV，CIAPPONI A，et al. Ventriculo-peritoneal shunting devices for hydrocephalus ［J］. Cochrane Database Syst Rev，2020，6：CD012726. DOI：10.1002/14651858.cd012726.
pub2.
［5］ 张宏兵，王晓峰，张荣军，等. 侧脑室-矢状窦分流在复杂性脑积水中的应用及效果 ［J］. 临床神经外科杂志，2019，16 （5）：451-453.
［6］ 吴瑜，王晶，王中，等. 腹腔镜辅助脑室-腹腔分流术老年特发性正常压力脑积水的临床疗效 ［J］. 中华神经外科杂志，2019，35 （2）：130-4.
［7］ 张玉琪. 脑室-腹腔分流术的技术要点 ［J］. 中华神经外科杂志，2008，24 （4）：307-308. DOI：10.3321/j.issn：1001-2346.2008.04.022. ［8］ SALMON JH. Adult hydrocephalus ［J］. J Neurosurg，1972，37 （4）：423-428. DOI：10.3171/jns.1972.37.4.0423.
［9］ WILLIAMS MA，NAGEL SJ，LUCIANO MG，et al. The clinical spectrum of hydrocephalus in adults：report of the first 517 patients of the adult hydrocephalus clinical research network registry ［J］. J Neurosurg，2019，132 （6）：1773-1784. DOI：10.3171/2019.2.jns183538.
［10］ 陈亦豪，徐宵寒，魏俊吉，等. 成人脑室-腹腔分流术后的晚期感染并发症 （4例报告并文献复习） ［J］. 临床神经外科杂志，2019，16 （2）：176-180，184.
［11］ 丁创，龙江. 脑室-腹腔分流术失败原因及其预防的研究进展 ［J］. 中国临床神经外科杂志，2018，23 （10）：698-700. DOI：
10.13798/j.issn.1009-153X.2018.10.020.
［12］ ISRAELSSON H，LARSSON J，EKLUND A，et al. Risk factors，comorbidities，
quality of life，and complications after surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus：review of the INPH-crash study ［J］. Neurosurg Focus，2020，49 （4）：E8. DOI：
10.3171/2020.7.FOCUS20466.
［13］ PARK HY，KIM M，SUH CH，et al. Diagnostic performance and interobserver agreement of the callosal angle and Evans’ index in idiopathic normal pressure hydrocephalus：a systematic review and meta-analysis ［J］. Eur Radiol，2021. DOI：10.1007/s00330-020-07555-5.
［14］ SILVERBERG GD，MAYO M，SAUL T，et al. Alzheimer's disease，normal-pressure hydrocephalus，and senescent changes in CSF circulatory physiology：a hypothesis ［J］. Lancet Neurol，2003，2 （8）：506-511. DOI：10.1016/s1474-4422 （03） 00487-3.
［15］ EL-SHAFEI IL，EL-SHAFEI HI. The retrograde ventriculosinus shunt：concept and technique for treatment of hydrocephalus by shunting the cerebrospinal fluid to the superior sagittal sinus against the direction of blood flow. Preliminary report
［J］. Childs Nerv Syst，2001，17 （8）：457-465. DOI：10.1007/s003810100456.
［16］ TOMA A，TARNARIS A，KITCHEN N，et al. Ventriculosinus shunt ［J］. Neurosurgical review，2010，33 （2）：147-152. DOI：
10.1159/000316639.
［17］ WEN HL. Ventriculo-superior sagittal sinus shunt for hydrocephalus ［J］. Surg Neurol，1982，17 （6）：432-434. DOI：10.1016/s0090-3019 （82） 80012-8.
［18］ ABUZAYED B，AL-ZOUBI N，BATAINEH Z，et al. Ventriculo-femoro-caval shunt：a salvage surgery ［J］. Childs Nerv Syst，2020. DOI：10.1007/s00381-020-04919-6.
［19］ 曾敏敏，李国峰，王岳华，等. 侧脑室-矢状窦分流术梗阻性脑积水的效果观察 ［J］. 数理医药学杂志，2019，32 （4）：487-488.［20］ ZHOU WX，HOU WB，ZHOU C，et al. Systematic review and meta-analysis of antibiotic-impregnated shunt catheters on anti-infective effect of hydrocephalus shunt ［J］. J Korean Neurosurg Soc，2021，64 （2）：297-308. DOI：10.3340/jkns.2019.0219.
（编辑 武玉欣）
中国医科大学学报 第50卷
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