痔管理临床实践指南（ASCRS2018版）
The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids 痔管理临床实践指南（ASCRS2018版）
Bradley R. Davis, M.D. • Steven A. Lee-Kong, M.D. • John Migaly, M.D. Daniel L. Feingold, M.D. • Scott R. Steele, M.D.
由美国结直肠外科医师协会标准实践⼯作组编写
美国结直肠外科医师学会（ASCRS）致⼒于推动结肠直肠肛门疾病的研究、预防和，向患者提供优质医疗。临床实践指南委员会由学会经验丰富的结直肠外科专家组成，成⽴该委员会旨在引领国际，为结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。本指南是包容性的，⽽不是教条性的，适⽤于所有从业⼈员、卫⽣保健⼯作者和患者，他们希望了解这些指导⽅针所涉及疾病的管理情况。他们的⽬的是做出诊疗⽅案前给临床医⽣提供⼀些可供参考的信息，⽽不是规定⼀种具体的⽅式。应当认识到，这些指导⽅针不是包括所有适合的⽅法，也不能排除那些合理的、能够取得同样效果的⽅法。对于任何特定⼿术或⼲预⽅法的适当性的最终判断，必须由医⽣根据病⼈提供的所有疾病情况⽽个体化作出。 问题陈述
痔相关症状在西半球和其他⼯业化国家⾮常普遍，尽管已公布的痔的发病率是多种多样[1,2]，但其是美国最常见的疾病之⼀，每年的门诊患者超过两百⼆⼗万[3]。患者和咨询医⽣将很多不同症状都归因于痔病，有些是正确的，有些事不正确的。因此，正确识别痔的症状将显得⾮常重要，本指南着重阐述痔病的诊断与⽅法。 ⽅法学
经许可改编⾃Chest. 2006;129:174–181.[5]
GRADE=推荐等级、评估、发展与评价的分级；RCT=随机对照试验。
痔的评估
1. 需详细询问疾病特异性病史及进⾏专科检查，着重了解症状和危险因素的程度和持续时间。推荐等级：基于低等质量证据的强推荐，1C。
痔的临床诊断⼏乎都是⾸先从详细询问病史开始，通过详细询问病史识别痔病相关症状和危险因素，如便秘等[6]，随后需进⾏专科检查。内痔的主要症状为⽆痛性出⾎及间断便时肛内肿物脱出，重点应放在症状的范围、严重程度和持续时间，如出⾎和脱垂、肛周卫⽣问题以及是否存在疼痛等。仔细评估纤维摄⼊量及排便习惯，包括频率、规律及排便感觉等，因为便秘患者易患痔病[6,7]。也应仔细评估失禁症状，因为这将会影响疾病的进⼀步处理⽅案，包括⼿术等。专科检查可采⽤俯卧位、膝胸位或侧卧位。观察肛周局部情况，指诊排除是否有其他肛管疾病，了解括约肌功能。此外，让患者在厕所内努挣也可有助于痔病脱垂的诊断，也可排除直肠脱垂。肛镜检查可以明确局部解剖关系[8]内痔位于齿线上，可按照表2来进⾏分级，可有助于指导。痔的诊断通常不需要实验室检查。 直肠出⾎的评估
1.对于有痔症状和直肠出⾎的患者，可选择性使⽤结肠镜检查。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。
尽管便⾎最常见的原因是痔病，但其他疾病如：结直肠癌、IBD、其他结肠、结肠憩室以及⾎管畸形等
均可表现为便⾎[9]。尽管⼤部分便⾎病⼈都不会是直肠癌，常被归因于痔病，这也是结直肠癌最常见的误诊原因[10]。获取患者及家族详细病史以及体格检查，包括直肠镜和/或软性⼄状结肠镜，将会识别出那些需要进⼀步检查的⾼危⼈。如果可能的话，需要回顾先前的肠镜检查报告。对于满⾜表3标准的患者需要采⽤全结肠镜检查或选择其他肠癌筛查⽅法[11]。不能接受肠镜检查的患者可考虑采⽤软性⼄状结肠镜检查联合其他诊断模式[12]。
Source: The Multi-Society Task Force on Colorectal Cancers.11
痔的药物
1. 改变饮⾷习惯和排便习惯通常是对有症状的痔患者的主要⼀线，饮⾷改变包括充⾜的液体和纤维摄⼊。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
便秘和不正常的排便习惯（如，努挣、久坐以及便意频繁）在有症状的痔患者发病中扮演者重要的作⽤[6,7]。建议增加纤维和液体摄⼊，可改善轻中度痔脱垂和出⾎症状。⼀项Cochrane综述纳⼊了7项随机研究共378例患者，分为纤维素组和⾮纤维素组进⾏对⽐，结果表明纤维素对有症状的痔患者的有积极意义(risk reduction(RR)=0.47(95%CI,0.32–0.68))，纤维素的摄⼊对出⾎症状的缓解具有显著意义(RR=0.50(95%CI,0.28to0.89))，⽽对其他症状的缓解如脱垂、疼痛、瘙痒等⽆明显效果[13]。同时也建议患者保持良好的排便习惯，如避免努挣和缩短排便时间，因为这些不良习惯均与痔的发病率
相关[14,15]。
2.药物是提供⼀种期望损伤较⼩，效果较好的可能的⼀种痔病⽅案。推荐等级：基于中等质量证据的弱推痔疮液
荐，2B。
Phlebotonics是⼀种⽤于急、慢性痔病的药物。尽管他的实际作⽤机制尚未被很好阐述，通常认为其与增强⾎管壁、增加静脉和淋巴回流、改善⽑细⾎管通透性有关。⼀项Cochrane综述纳⼊24项随机试验，共233例患者，对⽐了采⽤Phlebotonics⼲预组和对照组的结果。结果显⽰Phlebotonics对瘙痒(OR = 0.23 (95% CI, 0.07–0.79); p = 0.02)、出⾎(OR = 0.12 (95% CI,–0.37); p=0.0002)、肛门溢液(OR = 0.12 (95% CI, 0.04–0.42); p = 0.0008)以及总体症状(OR = 15.99 (95% CI, 5.97–42.84); p<0.00001)改善情况均效果显著。但对疼痛⽆明显效果(OR = 0.11 (95% CI, 0.01–1.11); p = 0.06)[16]。⼀项荟萃分析回顾了14项RCT研究，对⽐了类黄酮（地奥司明、微粒纯化黄酮、芸⾹苷）与安慰剂或没有任何的痔病患者（1514例），结果显⽰，类黄酮对出⾎、瘙痒、和复发均是有益的(RR = 0.53)[17]。局部外⽤药膏通常包括⿇醉剂、类固醇、润肤剂、和/或防腐剂等，长期应⽤会导致过敏反应或致敏，也没有强有⼒的证据表明其长期应⽤是有效的。
门诊
1. 多数I、 II度内痔及部分经药物⽆效的III度内痔可采⽤门诊，如结扎疗法、硬化疗法、红外线疗法(IRC)等。痔结扎疗法是最有效的选择。推荐等级：基于⾼等质量证据的强推荐，1A。 门诊处理的⽬的是通过改变痔组织⼤⼩和⾎流来缓解症状，通过加强痔组织在肠壁的固定来缓解脱垂。这些处理⽅法患者接受度较好，可引起轻度疼痛或不适。然⽽，患者需要了解每种疗法都有不同的复发率，有些疗法需要重复应⽤[18,19]。
胶圈套扎
胶圈套扎(RBL)疗法已经超过硬化疗法和红外线疗法(IRC)，成为最流⾏且最有效的痔病⽅法。痔组织的结扎可导致脱垂黏膜的缺⾎坏死，进⽽形成瘢痕固定。这种技术可被患者很好的接受，因为结扎是在齿线以上进⾏，该处躯体神经缺乏，不会引起疼痛。⼀项研究纳⼊了750例连续Ⅱ、Ⅲ度内痔，治愈率为93%，2年复发率为11%，不受痔分度的影响[19]。⼀项评估RBLⅡ、Ⅲ度内痔疗效的RCT纳⼊176例患者，结果表明，1年后，49%的患者复发，⼤多数重复采⽤RBL（32%的患者采⽤了其他疗法，超过⼀半患者重复使⽤RBL）[21]。⼀项Cochrane回顾评估了RBL对于不同分度痔病的效果，结果发现，对于Ⅲ度痔，痔切除优于RBL (2 项试验, 116 例患者, RR=1.23 (95% CI,1.04–1.45);
p=0.01)，然⽽对于Ⅱ度痔的没有明显差异(1项试验, 32例患者, RR=1.07 (95% CI, 0.94–1.21); p=0.
32)。痔切除术后需要再次的患者很少(3项试验, RR=0.20 (95% CI, 0.09–0.40); p<0.00001)[22]，对于凝⾎功能障碍的患者，RBL的安全性证据有限，因此凝⾎功能障碍是RBL的禁忌症。在⼀项⼤型回顾性研究中，对805例接受2114次RBL的患者进⾏回顾性分析，其中服⽤华法林的患者中有25.0%出现术后出⾎，服⽤阿司匹林或⾮甾体类抗炎药的患者中有7.5%出现术后出⾎。值得注意的是，没有服⽤以上药物的患者中，术后出⾎只有2.9%[23]。
硬化疗法
⽂献中针对Ⅰ-Ⅲ度内痔采⽤硬化剂有不同的技术和药物，最常⽤的硬化剂是5%苯酚溶于杏仁油、植物油或硫酸钠中，这是⼀种经过美国FDA批准的⽤于下肢静脉曲张的药物。作⽤机制是使粘膜下组织纤维化，进⽽固定痔组织。痔体顶端粘膜下注射0.5-2.0ml的1%⼗四烷基硫酸钠或5%苯酚。注射疗法也会导致黏膜溃疡、坏死或罕见的感染并发症，如前列腺脓肿或腹膜后脓肿[24]。⽂献报道，在硬化疗法后约有8%的患者出现短暂的菌⾎症，对于那些具有⾼危因素者考虑预防性使⽤抗⽣素[25]。关于硬化疗法的有效性数据有限，⼀项最近的研究表明硬化疗法对于Ⅲ度痔1年后的成功率仅为20%[26]。其对Ⅰ度痔的效果更佳，最近⼀项实验评估了聚多卡醇（polidocanol）的有效性，这是⼀种美国FDA批准的⾮羧酸酯类局⿇药，后随访12周，有效率为88%[27]。尽管没有随机数据⽀持硬化剂在凝⾎功能障碍患者中的应⽤。⼀组37例接受抗⾎⼩板（包括阿司匹林、噻氯匹定、氯⽐格雷、西洛他唑等）、抗凝（包括华法林）、以及同时采⽤抗⾎⼩板和抗凝的患者，结果
表明术后出⾎发⽣率没有差异[28]。在整个亚洲和欧洲，新的药物正在被评估和使⽤，并且已经被证明在更严重程度痔疮⽅⾯更有效，但到⽬前为⽌，在美国还没有使⽤[29,30]。
红外线疗法
IRC通过直接作⽤于痔组织，通过红外线作⽤导致蛋⽩坏死，常⽤于Ⅰ、Ⅱ度痔，尽管之前的⽂献报道其有较⾼的复发率，尤其是对于Ⅲ、Ⅳ度痔[31]，最近的随机试验结果显⽰其结果与RBL类似[32,33]。⼀项RCT评估了IRC对于Ⅰ、Ⅱ度痔的疗效，结果显⽰6⽉后症状控制率达到81%，但仍然有28%的患者需要重复[34]。
门诊的并发症
总体⽽⾔，严重并发症的发⽣率⾮常罕见，然⽽，肛周感染仍然是⼀个可由门诊或肛门⼿术后产⽣的威胁⽣命的并发症。排尿障碍、疼痛加重，或后发热可能是肛周感染的初始症状，如果出现这些症状，需要对患者进⾏紧急评估[35]。出⾎是RBL术后最常见的并发症，通常在术后⼏天内出现，可能与套扎后引起的溃疡有关。RBL术后疼痛鲜有报道，但仍有些患者会感到明显疼痛，这可能与胶圈位置不合适或低于齿线所致，通常需要去除胶圈。对于这些并发症，医⽣应该告知患者并给于适当建议[24,36,37]。
⾎栓性外痔
1.部分⾎栓性外痔患者可从早期⼿术中获益。推荐等级：基于低等质量证据的弱推荐，2C。
关于⾎栓外痔形成的研究很少，⽽提供⾼⽔平证据的研究更是少之⼜少。⼿术可能优于⾮⼿术，但没有证据表明保守开始的最佳时期[38]。虽然⼤多数患者经过⾮⼿术最终都会治愈，但对⾎栓外痔的切除可能使其症状消除更快、复发率更低、缓解周期更长。Cavcić等的⼀项前瞻性研究[39]随机纳⼊了150例患者，分为3个组，⼀组局部使⽤0.2%硝酸⽢油，⼀组⾎栓剥除，⼀组痔体切除，后第4天疼痛评分表明痔切除术获得了最好的疼痛缓解效果，其次是局部应⽤0.2%硝酸⽢油者，⾎栓剥除术组效果最差。然⽽，⼀个⽉后随访时，各组间的症状缓解没有差异。Greenspon等[40]回顾性纳⼊了1990年⾄2002年231例均接受的⾎栓性外痔患者，有48.5%的患者采⽤⼿术，其中97.3%采⽤外痔切除，其余采⽤⾎栓剥除，剩余的51.5%的患者采⽤改变饮⾷习惯、软化粪便、⼝服和局部使⽤⽌痛药、坐浴等保守。保守患者的症状缓解（疼痛、出⾎和/或包块）时间平均为24天，⽽⼿术的患者仅需3.9天。
外科痔切除术
1.对于那些症状由外痔引起或内外痔伴脱垂（III–IV度）的患者，通常应该向他们推荐痔切除术。推荐等级：基于⾼等质量证据的强推荐，1A。
⼿术切除
对于那些经过门诊失败、有Ⅲ、Ⅳ度痔或有⼤量⽪赘的患者，痔病的⼿术切除仍然是有⼀种⾮常有效的⽅法。在⼀项荟萃分析中，纳⼊了18项前瞻性随机研究，对⽐了痔切除术和门诊的疗效，结果发现痔切除术对Ⅲ度痔有更好的疗效，然⽽会具有更明显的疼痛和更⾼的并发症发⽣率[20]。
不管是开放式还是闭合式痔切除术都可采⽤不同的设备/器械完成，⼀项荟萃分析纳⼊了11项RCT研究，对⽐了开放式和闭合式痔切除术（1326例患者）的疗效，结果表明：闭合式痔切除术可减少术后疼痛、加快伤⼝愈合时间、减少术后出⾎发⽣率，术后并发症、复发率及感染发⽣率基本相似[41]。另⼀项荟萃分析纳⼊5项研究，318例患者，将双极电⼑痔切除术闭合式痔切除术术后并发症的发⽣率进⾏⽐较，结果发现：采⽤双极电⼑具有更快的愈合时间和更少的术后疼痛[42]。⼀项荟萃分析纳⼊了8项研究，468例患者，对⽐了超声⼑痔切除术与传统痔切除术的疗效，结果表明：超声⼑痔切除术可使患者更快的返回⼯作岗位、减少术后疼痛，有更少的术后并发症[43]。这两种设备⽤于闭合式痔切除术中，RCT实验结果表明两者术后疼痛评分和临床疗效均⽆差异[44]。当然采⽤这些能量设备都会额外增加⼿术成本。
痔固定术
吻合器痔固定术是采⽤⼀个环形吻合器切除靠近齿线的黏膜及黏膜下层组织，黏膜与黏膜吻合，导致肛垫重新复位、阻断痔动脉进⽽达到⽬的。这种⽅法对脱垂内痔有效，但对外痔是⽆效的。早期
的队列和⼩样本⾮随机试验报道了吻合器痔固定术相⽐传统痔切除术具有更少的疼痛，更快的愈合时间。Watson等[45]随机分配777例患者，其中389例采⽤吻合器痔固定术，388例采⽤传统痔切除术。吻合器痔固定术相⽐传统痔切除术短期内具有更少的疼痛，并发症发⽣率没有差异。传统痔切除术组相⽐吻合器痔固定术具有更好的⽣活质量评分。在吻合器痔固定组，32%的患者出现症状复发，⽽痔切除术组仅有14%(OR=2.96 (95%CI, 2.02–4.32); p<0.0001)，这种差异持续到随访24⽉[45]。⼀项Cochrane 回顾研究发现：在所有时间点上，吻合器痔固定术相⽐传统痔切除术具有更⾼的复发率（12 项研究, 955例患者, OR=3.22 (95% CI, 1.59–6.51); p=0.001），具有更⾼的脱垂发⽣率（13项研究,1191例患者,OR=2.65 (95% CI,1.45–
4.85);p=0.002）[45]，更多患者需要其他⼿术⽅法来弥补（8项研究, 553例患者, OR=2.75 (95% CI,1.31–
5.77);p=0.008）。当需要考虑所有相关症状时，接受传统痔切除术后的患者更倾向于⽆症状（12研究, 1097例患者,OR=0.59 (95%CI,0.40–0.88)）。吻合器痔固定术在疼痛、肛周瘙痒、急便感的改善⽅⾯并⽆明显优势，其他的临床参数表明均倾向于传统痔切除术[46]。在其他的外科⼿术痔病的系统回顾中也表明，吻合器痔固定术后复发情况相⽐传统痔切除术更为常见[47]。
吻合器痔固定术有⼀些独有的严重并发症（如直肠阴道瘘、吻合⼝出⾎及吻合⼝狭窄），⼀项系统回
顾纳⼊了784篇⽂章，14232例患者，结果发现，吻合器痔固定术术后并发症发⽣率的中位数为16.1%，其中有5例死亡病例[48]。2000年⾄2009年，⽂献报道有40例患者出现吻合器痔固定术后直肠穿孔，其中35例患者需要粪便转流，1例采⽤低位直肠前切除，尽管经过了外科⼿术和复苏，仍有4例患者死亡[49]。
多普勒引导下的痔切除术
多普勒引导下痔动脉结扎术（HAL）是采⽤特制的带有多普勒探头的肛门镜，探查识别每⼀个痔动脉并予以结扎。潜在优势是⽆需切除痔组织，减少疼痛。对于有脱垂症状的患者该术式也有黏膜固定的作⽤。总体来说，前瞻性研究表明采⽤HAL具有很好的短期疗效[50]。⼀项系统回顾评估了28项研究，纳⼊了2904例Ⅰ-Ⅳ度痔病患者。复发率为3.0%-60.0%（数据池中复发率为17.5%），Ⅳ度痔患者术后复发率最⾼；0%-38%的患者需要术后镇痛；术后总体并发症发⽣率较低，总体出⾎发⽣率为5.0%，再次⼲预率为6.4%；⼿术时间19-35min[51]。⼀项随机前瞻性研究对⽐了RBL和HALⅡ、Ⅲ度痔病，RBL术后1年复发率为49%（87/176），HAL术后1年复发率为30%（48/161）（校准 OR =2.23 (95% CI, 1.42–3.51); p=0.0005），主要原因是RBL需要其他额外的处理⽅法来缓解症状（RBL组占32%，HAL组占14%）；尽管HAL术后早期疼痛相对明显，但复发率、症状评分、并发症、5级EQ-5D版⽣活评估量表、失禁评分均没有差异；HAL相⽐RBL花费更⾼[52]。
外科痔切除术的并发症
痔切除术后并发症⾮常低，常见的是术后出⾎，⼤样本试验报道其发⽣率在1%-2%[41]。急性尿潴留发⽣率在1%-15% [53]，在脊髓⿇醉和HAL术后发⽣率较⾼。随着静脉输液量的减少和局部⿇醉的应⽤，尿潴留的发⽣率可能会降低[54]。
2.采⽤外科痔切除术的患者应该采⽤多种⽅法镇痛，减少⿇醉药品的应⽤促进伤⼝快速愈合。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。
⼀项回顾研究中，115,775例痔病患者采⽤⼿术，痔切除术后的疼痛程度在529项外科⼿术中排在23位[55]。因此⼤量的改良术式和术后管理试图减少这种疼痛[56]。局部使⽤2%地尔硫卓膏可减少传统痔切除术后⿇醉药品的使⽤和疼痛评分[57,58]。⼀项荟萃分析纳⼊12项研究，1095例痔切除术患者，局部采⽤硝酸⽢油表现出良好的镇痛效果，这
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