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MDS诊断及分型标准

由于MDS极大的异质性，MDS的诊断没有“金标准”。先后出现FAB标准（见表3）、WHO标准（见表3）、英国血液学会指南和美国NCCN指南等。2006年底，NCCN、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等代表专家在维也纳提出了MDS诊断标准的新建议（见表4）。与维也纳标准对照不难发现，FAB标准、WHO标准更侧重于MDS的分型，它们并没有完全解决MDS的诊断问题，也未能包括这些年关于MDS的免疫学、细胞生物学及分子生物学进展。维也纳标准着重于MDS的诊断，其中关于MDS分型采用的是WHO标准。

1、 FAB标准和WHO标准

1982年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB标准（见表3），主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞分化发育不良特征（病态造血）、特别是原始细胞比例、环形铁粒幼细胞数、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血（refractory anemia，RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RA with excess blasts，RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多向白血病转变型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（chronic myelomonocyti

c leukemia，CMML）。FAB分型使国际上第一次有了统一的MDS分型标准，也能较好地吻合MDS预后生存曲线。

1997年WHO开始修订FAB的分型方案（见表1），于2001年发表。WHO提出仅一系病态造血（发育异常）的形态学改变也可考虑MDS可能。WHO系统认为造血系统肿瘤分类不仅依靠形态学，还要结合细胞遗传学指标来确定疾病本质，认为骨髓原始细胞达20%即为急性白血病，将RAEB-t归为急性髓系白血病（AML），并将CMML归为MDS/MPD（骨髓增殖性疾病），保留了FAB的RA、RAS、RAEB；并且将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系异常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD），将仅有5号染体长臂缺失的RA独立为5q-综合征；还新增加了MDS未能分类（u-MDS）。

2008年WHO的再次修订了MDS的分型标准（见表2）。增加了1系血细胞减少的MDS：难治性中性粒细胞减少（RN）和难治性血小板减少（RT）。

表1 MDS的FAB、WHO分型

FAB类型	外周血	骨髓	WHO
RA	原始细胞<1%	原始细胞<5%	RA（仅红系病态造血） RCMD 5q-综合征
RAS	原始细胞<1%	原始细胞<5%，环形铁幼粒细胞>全髓有核细胞15%	RAS（仅红系病态造血） RCMD-RS
RAEB	原始细胞<5%	原始细胞5%～20%	RAEB-Ⅰ（骨髓原始细胞5～9%） RAEB-Ⅱ（骨髓原始细胞10～19%）
RAEB-t	原始细胞≥5%	原始细胞>20%而<30%；或幼粒细胞出现Auer小体	AML（（骨髓原始细胞≥20%）
CMML	原始细胞<5%，单核细胞绝对值>1×109/L	原始细胞5%～20%	MDS/MPD
			u-MDS

表2 2008年MDS的WHO分型

WHO类型	外周血	骨髓
难治性血细胞减少伴1系发育异常(RCUD)*	1系或两系减少原始细胞<1%	1系发育异常，达10%以上；原始细胞<5% 环形铁幼粒细胞<全髓有核细胞15%
难治性贫血（RA）
难治性中性粒细胞减少（RN）
难治性血小板减少（RT）
RAS	原始细胞<1%	原始细胞<5%，环形铁幼粒细胞>全髓有核细胞15%
难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）	血细胞减少原始细胞<1% 无Auer小体单核细胞绝对值<1×109/L	2-3系发育异常，达10%以上；原始细胞<5% 无Auer小体环形铁幼粒细胞±15%
RAEB-1#	血细胞减少原始细胞<5% 无Auer小体单核细胞绝对值<1×109/L	1系多多系发育异常，原始细胞5%～9% 无Auer小体
RAEB-2	血细胞减少原始细胞5-19% 或幼稚粒细胞出现Auer小体单核细胞绝对值<1×109/L	1系多多系发育异常，原始细胞10%～19% 或幼稚粒细胞出现Auer小体
MDS-U	血细胞减少原始细胞<1%	1系或多系发育异常，但不足10%；原始细胞<5%细胞芯片
孤立5q-的MDS	贫血血小板正常或增高原始细胞<1%	少分叶巨核细胞正常或增多原始细胞<5% 孤立5q- 幼稚粒细胞无Auer小体

说明：*RCUD中有时可见两系血细胞减少，全血减少者应诊断为MDS-U；

#如果骨髓中原始细胞<5%，但血液中在2%到4%，诊断分型为RAEB-1；

#如果骨髓中原始细胞<5%，但血液中为1%，诊断分型为MDS-U；

§如果骨髓Auer小体阳性，血液中原始细胞<5%，骨髓原始细胞中<10%，则应诊断分型为RAEB-2。

2、维也纳标准

维也纳标准（表3）提出了MDS最低诊断标准。MDS首先满足两个必要条件：持续血细胞减少和排除其他疾患。MDS诊断满足两个必要条件和一个确定标准即可。

当患者未达到确定标准，如：染体核型异常不典型，发育异常（形态学病态造血）＜10%，原始细胞比例4%等，而临床表现高度疑似MDS，如输血依赖的大细胞性贫血，应进行MDS辅助诊断标准的检测（见表3），符合者基本判断为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系肿瘤，此类患者诊断为高度疑似MDS。若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随访，定期检查以明确诊断。

表3 MDS的最低诊断标准

条件
一、必要标准
	1 持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb<100g/L）；中性粒细胞（ANC<1.8×109/L）；巨核细胞（BPC<100×109/L）
	2 排除其他可以导致血细胞减少或病态造血（发育异常）的造血及非造血系统疾患
二、MDS相关标准（确定标准）
	1 病态造血（发育异常）：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞>15%
	2 原始细胞：骨髓涂片中达5～19%
	3 典型染体异常（常规核型分析或FISH）
三、辅助标准	（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）
	1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞
	2 单克隆细胞存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）
	3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少

病理活检有很大意义，是骨髓涂片的必要补充（表4）。要求在髂后上嵴取骨髓组织不得少于1.5cm长。是否为低增生性，由患者年龄校正的标准确定：骨髓组织切片中造血组织面积缩小，年龄60岁以下造血组织＜30%，60岁以上者＜20%。所有怀疑为MDS的患者均进行免疫组化（immunohistochemical, IHC）标志检测，最少要包括：CD34 (造血祖细胞)，巨核细胞标志(CD31、CD42、或CD61)，和类胰蛋白酶(肥大细胞相关抗原)。诊断有困难，或鉴别诊断需要还可以增加其他组化抗体（表5）。

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