宫 颈 组 织 病 理 学
重庆市肿瘤医院 病理科 叶学正
一、子宫颈组织学介绍
宫颈突入阴道部分为固有鳞状上皮。
基底层 副基底层 中层 表层
基底细胞增生：细胞层数增加，核增大无明显深染及多形性,其意义尚不明确。 鳞状细胞增生：因机械刺激、激素缺乏引起,表现为细胞层数增加及角化过度, 无异型。
（二）宫颈腺上皮
为内宫颈，偶可为外宫颈的高柱状分泌粘液上皮及少数纤毛上皮, 并形成隐窝伸入宫颈间质中,一般深度3 mm, 偶达1cm , 称为“腺体”, 实为盲管。
柱状细胞
储备细胞 储备细胞增生
鳞状细胞
（三）移行区
指柱状上皮与鳞状上皮交界区，是CIN和鳞癌好发区；阴道镜下柱状上皮薄，毛细血管清楚呈深红, 而鳞状上皮区厚, 呈浅红。
移行区随生理及病理情况而变化， 青春期前位于宫颈外口附近, 而绝经期后, 移行区向上退缩达颈管内。
（四）鳞状化生
储备细胞增生 不完全不成熟鳞状化生 成熟鳞状化生
鳞化发生于原表面柱状上皮区，也发生于隐窝（腺体）区。
不成熟鳞化与CIN鉴别: 细胞形态一致,异型轻, 核分裂少见。不成熟鳞化可出现非典型性，伴发CIN, 而且是CIN发生区。
鳞化是一个不可逆过程, 既是一生理过程，又与炎症及内环境改变有关。
（五）子宫颈间质
浅层有粘膜相关淋巴组织，巨噬细胞及m2卡Langerhans细胞；上皮下间质富于毛细血管网，有淋巴管，间质主要由平滑肌，纤维组织构成。
二、HPV感染病理组织学及与CIN及宫颈癌
HPV感染通过性传播，易累及化生鳞状上皮，并复制，繁殖，释放病毒，高危HPV与CIN及宫颈癌, 尤其是鳞状细胞癌的相关性已在全球得到公认。
（一）三种实验方法对HPV检出率的比较[sato等]
| DNA杂交 | 中空细胞识别 | 免疫组化染机顶盒支架 |
宫颈湿疣 | 100﹪ | 80﹪ | 80﹪ |
CIN-1 | 100﹪ | 89﹪ | 61﹪ |
CIN-2 | 86﹪ | 57﹪ | 29﹪ |
CIN-3(重度非典型增生) | betal 100﹪ | 33﹪ | 17﹪ |
CIN-3(原位癌) | 100﹪ | 20﹪ | 0﹪ |
| | | |
目前认为杂交捕获HPV试验能够检出近沉淀池20种HPV基因型，是检测HPV的最好方法，原位杂交可用于组织切片，优点是可定位。
（二）HPV感染的组织学
1.挖空细胞形成（koilocytosis）及挖空细胞非典型性（koilocytoticatypia）
表层或中层鳞状细胞有轮廓清楚的核周空泡形成，核大、核膜起皱、呈葡萄干样、核深
染、染质缠结成窜，可见双核、多核细胞及巨核细胞，与高危HPV感染有关。不要将糖原积聚的透亮胞浆鳞状上皮及绝经后出现的核周空晕鳞状上皮误认为挖空细胞。
2.有少部分HPV感染细胞唯一异常表现为核的增大。
3.糖原缺乏区鳞状上皮胞浆噬酸性，棘层肥厚，角化不全或角化过度。
4.乳头状瘤样病变，见于尖锐湿疣。
（三）HPV感染与CIN及宫颈癌病理诊断
1.挖空细胞在CIN-1中常见，在CIN-2及CIN-3中少见。
不要将挖空细胞的非典型性过诊断。
2.HPV感染并有CIN的特征为:基底细胞非典型性，成熟结构紊乱, 分裂象多见及可见病理性核分裂象。
3.高危HPV与CIN及鳞癌的相关性已确认；在原位腺癌、浸润性腺癌及腺鳞癌中的相关性已有报道。
三 宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)
同义词: 非典型增生／原位癌; 鳞状上皮内病变
（一）宫颈癌前病变各命名系统之间的关系
（二）CIN的一般特征
分化（成熟）
核异型性
核分裂象
（三）各级CIN的组织学特征
1.CIN-1: 上皮上2／3有成熟现象，浅表层细胞异型性不等，但一般为轻度异型性，可能有病毒感染的细胞学表现（挖空细胞）。上皮全层有细胞核异型性，但异型性小，分裂象不多，见于基底1／3，异型核分裂象罕见。
2.CIN-2: 上皮上1／2有成熟现象，上层和下层的细胞核异型性均明显。分裂象一般局限于上皮下2／3，可见异型核分裂象。
3.CIN-3: 上皮无成熟现象（如表面角化）或只有表浅1／3有成熟现象，上皮大部分或全层细胞异型性明显。分裂象多见，并且出现于上皮各层。常见异常核分裂象。
（四）鉴别诊断
1.细胞核轻度增大或意义未定的鳞状上皮改变
2.基底细胞增生
3.未成熟鳞状上皮化生
4.修复（反应性上皮改变）
5.萎缩改变
6.鳞状上皮变薄且有CIN组织学特征,可用CIN（无特定级别）
（五）宫颈癌前病变进展到宫颈癌过程中多种基因及增殖活性指标改变
1. ki-67及P16INK4A可作为CIN判断的标志物
ki-67正常表达于基底细胞，CIN可出现中上层细胞表达，随CIN 宫颈癌, 阳性细胞明显增多。
P16
INK4A是细胞周期调控抑制基因，其突变及缺失与宫颈癌发生发展有关，我们研究其在正常宫颈、CIN1、CIN2、CIN3及浸润性鳞癌的表达分别为0.0﹪、13.8﹪、38.5柜台制作﹪、66.7﹪及 67.1﹪。
2.多种基因改变及增殖活性指标改变
CIN进展到宫颈癌过程中，除发生了组织学、细胞学形态的相应改变, 免疫组化及分子病理学检测与宫颈癌相关的多种癌基因, 抑癌基因在CIN中均有相应改变. 如c-myc、P53、P16及Survivin随CIN级别增高而表达增加。我们研究表明, 正常宫颈、CIN及宫颈癌的Survivin、P53、P16及MMP-9的表达有显著差异，随病变发展上述表达率显著增高,呈正相关。而PTEN及P21在正常宫颈、CIN及宫颈癌的表达间有显著差异, 随病变发展表达下调（减弱），呈负相关。
细胞增殖活性指标ki-67及端粒酶活性检测表明正常宫颈、CIN及宫颈癌的表达有显著差异, 从CIN 宫颈癌ki-67阳性细胞数及端粒酶阳性率逐渐增高。
（六）临床与病理联系
1.CIN除可累及表面上皮, 还可累及腺体,随CIN级别增加累腺数量光工作站, 深度增加。CIN3锥切, 发现89﹪累腺, 平均深度1.2mm, 超过3mm占5﹪,个别深达5~6mm。锥切组织基底是否受累与朮后复发有关。
2.既不要过，也不要不到位
LSIL可能逆转，持续检测HPV，如高危HPV持续是病变进展的主要因素。
3.活检诊断CIN3，经锥切发现浸润性癌及微小浸润性癌的机率分别为2.7﹪
及1.0﹪。
（七）锥切大体标本取材
四 早期浸润性鳞状细胞癌（微小浸润性鳞状细胞癌）
1. 定义：指显微镜下才能诊断的子宫颈癌,浸润程度尚无精确定义。
目前微小浸润癌与FIGOⅠA期最接近, 指浸润深度≤5mm, 水平扩展≤7mm，其中ⅠA1期浸润深度≤3mm，ⅠA2期为3～5mm。
2. 临床与病理联系
早期浸润癌如浸润深度≤1mm,可用宫颈锥切或单纯子宫切除治愈,浸润深度≤3mm,淋巴结转移率＜1﹪,复发率0.9﹪；浸润深度为3～5mm之间时,淋巴结转移率＜2﹪,复发率4﹪。
3. 组织学观察
病理组织学观察浸润深度常用测微目尺
微小浸润癌常伴间质反应：纤维组织增生和淋巴细胞反应。
诊断微小浸润癌应作连续切片，并仔细观察有无淋巴管血管浸润，锥切切缘情况。
CD31、CD34、D2-40免疫组化染可显示淋巴管和血管，帮助确定癌栓。
研究表明，100例Ⅰb期宫颈癌，无脉管受累者淋巴结转移率为6﹪; 有脉管受累者淋巴结转移率为34﹪。
4. 有下述特点的高级别CIN提示早期浸润癌可能性大。
（1）弥漫性CIN3。
（2）宫颈隐窝腺体广泛性，膨胀性，深部受累。
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