胸膜腔穿刺术是利用胸腔穿刺抽出胸腔内积液或积气，以达到或者诊断的目的。 【目的】
1．诊断：抽取胸腔积液送检，明确诊断。
2．
(1)排除胸腔内的积液和积气，以减少压迫症状。
(2)胸腔内注入药物(抗生素、抗结核药、抗癌药)，以达到的目的。
【适应证】
1．不明原因胸腔积液。
2．大量胸腔积液或积气影响呼吸及循环功能。
4．穿刺给药。
水质改良【禁忌证】
1．肺气肿。
2．出血倾向。
3．自发性气胸。
【操作前准备】
1．病人准备
(1)告知病人及家属，做好解释工作，说明穿刺目的及注意事项，让病人消除恐惧，主动同意，积极配合，并签知情同意书。
(2)教会病人体位配合，嘱其平稳呼吸，穿刺过程中避免咳嗽，术前尽量排痰。
(3)询问过敏史，必要时做局麻试验。
2．环境准备：清洁、温暖、舒适、安全。
3．用物准备：靠背椅一张，常规盘、无菌胸穿包l套(针栓接有胶管的胸腔穿刺针、弯盘、5ml和50ml注射器、7号或9号针头、止血钳、洞巾、纱布、无菌敷料)，无菌试管，500 ml量杯，消毒液(碘伏)，局麻药物（立磨衬板
2％利多卡因注射液），无菌手套，无菌棉签，口罩帽子，消毒物品l套，胶布或敷贴，废液容器。其他所需药物，酒精灯、火柴等。 【操作过程】
1．患者体位：
1.1胸腔积液：患者倒坐于靠背椅，双臂置于椅背上，前额伏于手臂上[图1-1(1)]。如患者无法坐骑，可取半卧位，患侧手臂向上抬起压于头下[图1-1(2)]。
1.2气胸：患者取仰卧位或靠坐于床或椅，患侧稍向前斜，手臂抱头。
1.3危重或极度衰竭者：根据具体情况，取患者较能耐受的体位。
2．穿刺点定位：
2.1胸腔积液：取叩诊实音最明显处为穿刺点，一般取肩胛角下第7～8肋间或腋中线5～6肋间；有条件者应行B超定位穿刺点。
2.2气胸：抽气部位选择体检和X线检查确定的气量最多处，通常在患侧第4～5肋间腋前线或腋中线或第二肋间锁骨中线处。
3．戴好口罩、帽子、无菌手套，常规消毒铺巾。
4．局麻:穿刺部位用5ml空针抽取3~4ml局麻药2％利多卡因,在穿刺点处沿下一肋的上缘从外向内逐层进针麻醉。注射前均须先回抽,如回抽见气体或胸水,即可认为已进入胸膜腔,停止注射并退出针头；如回抽见血液,应抽出3~5ml，放置后观察是否凝固，如凝固则是误穿入血管，不凝固则是血性胸水或胸腔积血。
5．穿刺：将接有胶管的穿刺针用止血钳夹闭橡皮管,紧贴下一肋的上缘进针,刺人皮肤时可左右旋转穿刺针以方便进入，穿破皮肤后，缓慢进针，当前方阻力突然消失时，停止进针，由助手在橡皮管尾端接上50ml注射器,松开止血钳,进行抽液或抽吸气体,留取标本送检,术后准确计量。如液体或气体无法抽出,可继续调整穿刺针位置。
6．操作完毕后，拔出穿刺针，再次消毒进针部位，覆盖无菌敷料。清点清洗穿刺用物，放到指定位置。
图1-1胸膜腔穿刺示意图
(1)坐位图 (2)卧位图
【注意事项】
1．穿刺完毕，协助病人卧床休息2～3小时，注意脉搏、呼吸、血压变化，有无胸闷、胸痛情况及有无皮下气肿、气胸、血胸等并发症并做好记录。
2．操作前，查对病人及仔细检查穿刺部位，注意皮肤清洁，并嘱患者于穿刺过程中勿深呼吸及咳嗽。
3．协助病人取正确卧位，以利于穿刺及保持病人舒适，严格无菌操作，防止胸腔内感染。
4．避免在第9肋间隙以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器；保持穿刺点无菌，注意观察有无渗血或液体漏出。
5．抽液或抽气时不应过快过多，避免发生复张性肺水肿，第一次抽液量<600 ml，以后<1 000 ml／次；诊断用：50～200 ml。
6．操作过程中患者出现胸闷、头晕、面苍白、出汗、心悸、昏厥等胸膜反应或连续性咳嗽、气短、咯泡沫样痰等现象时，需及时终止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5 ml，及吸氧对症处理。
7．如注入药物，在抽液结束后，用注射器抽取药液，接穿刺针，回抽少量胸水稀释后缓慢注入胸腔，注入后要嘱病人稍加活动，以便药物在胸腔内均匀分布，并注意有无药物反应，如有不适及时沟通处理。
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二、胸腔闭式引流术
【目的】
1．引流胸膜腔内积气与积液，矫正呼吸和循环障碍。
2．保持胸膜腔内负压，促使肺膨胀。
3．消除死腔，预防胸膜腔感染。
【适应证】
1．急性脓胸，特别是量较多，脓液粘稠或合并有食管支气管瘘者。
2．胸腔手术后。
3．气胸，特别是中等量以上气胸、交通性气胸、张力性气胸。
4．难以自行吸收或用穿刺法清除的血胸。
5．食管支气管瘘。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，出血性疾病或有出血倾向者慎行；结核性脓胸、癌性胸腔积液不主张引流。
【操作前准备】
1．病人准备：查对病人，做好解释，说明目的，主动同意，积极配合，并签知情同意书。
2．环境准备：清洁，温度适宜，光线好，适当遮挡病人，有条件者可到手术室进行。
3．用物准备：
(1)有刻度的无菌引流瓶1只并盛部分无菌水，双孔或三孔瓶塞l只，长玻璃管l根，短玻璃管l～2根，血管钳2把，粗、细胸腔引流管各1根，粗、细橡皮管2根，玻璃接管2根(全长分别为108cm和120cm)。
(2)备齐胸腔引流物品，水封瓶上贴好标签，检查皮管是否通畅，整个装置是否密闭，玻璃瓶及引流管是否有裂缝。
(3)按引流目的准备排液管或排气管。
(4)2％利多卡因注射液、消毒液(碘伏)、无菌棉签（棉球）、口罩、帽子、无菌手套、胸腔闭式引流包(尖刀片、刀柄、弯盘、胸壁引流管、止血钳、洞巾、无菌敷料、l号线、缝针)、10 ml注射器。
【操作过程】
1．患者取半卧位或坐位，上肢抱头，头转向健侧。
2．戴好口罩、帽子、无菌手套，常规消毒铺巾。
3ir测试．穿刺部位用2％利多卡因局部麻醉后，用尖刀在所选肋问切开皮肤，长2～3 cm。
4．用血管钳沿肋骨上缘逐层向下撑开切口，至打开肋间肌，进入胸腔。
5．用血管钳夹闭胸腔引流管尾端，前端用血管钳送人胸腔，使其侧孔均进入胸腔内。
6．1号线缝合皮下组织及皮肤，并固定引流管，末端接水封瓶(图2-1)。
7．无菌敷料包扎，清点清洗穿刺用物，放到指定位置。
三、腰椎穿刺术
腰椎穿刺术主要是为某些疾病的诊断而吸出少量脑脊液进行实验检查而采用的一种方法。腰穿也可做气脑或椎管造影；也可做麻醉(即腰麻)。另外，腰穿也可用在上，如鞘内注射药物。 【目的】
1．采集标本，做脑脊液的常规生化涂片和病原体培养，以帮助诊断。
2．测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。
3．做造影或放射性核素等辅助检查，如气脑、脊髓空气造影。
4．实施手术麻醉。无菌棉签
5．注入药物：鞘内注射止痛剂、抗癌药等。
【适应证】
1．中枢神经系统炎症或出血性疾病的诊断。
2．测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。
3．作其他辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。
4．对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻临床症状。
5．进行腰椎麻醉或鞘内注射药物。
【禁忌证】
1．有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。
2．休克、衰竭或濒危状态的患者。
3．穿刺部位或附近有感染或脊柱有严重病变者。
4．颅后窝占位性病变。
【操作前准备】
1.病人准备：告知病人及家属做腰穿的目的和必要性。鼓励积极配合，教会病人体位的配合，并交待操作时不要移动体位，同时检查穿刺部位的皮肤有无损伤，清洁局部皮肤，履行签字手续。
2.环境准备：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡病人。
3.用物准备：常规盘，橡皮巾，巾，无菌棉签，碘酒消毒液，无菌腰椎穿刺包(内有适宜型号腰穿针、测压管、5ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、棉球、试管2个，无菌血管钳或镊子，弯盘)，胶布或敷贴。2％利多卡因，按需要准备的培养管1～2个，无菌手套，口罩帽子，酒精灯、火柴等。
【操作过程】
1．术前向患者解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理，取得配合，嘱排尿。
2．患者侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使椎间隙增宽，有利穿刺。
3．穿刺时协助患者固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。
4．穿刺部位一般取3～4腰椎间隙，即两侧髂后上棘连线中点处。
5．穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2％利多卡因作局部浸润麻醉。
6．术者持腰椎穿刺针(套上针芯)，沿腰椎间隙垂直进针，推进4～6 cm(儿童2～3 cm)深度时，如感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让患者全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。
7．穿刺过程中注意观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变,若病情突变,应立即停止操作,并进行抢救。
8．需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验(亦称压颈试验)。即于测定初压后压迫患者一侧颈静脉10秒，进行观察判断：①若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平2倍，解除压迫后，在20秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞；②若脑脊液压力于压
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颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞；③若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。
9．接取脑脊液3～5 ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。
10．术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，术后除去枕头平卧4～6小时，以防头部低压性疼痛；颅压高者平卧12～24小时，有严重颅内压增高者需卧床l～2日；1周内勿沾湿穿刺处。
11．清理床单，清点清洗穿刺用物，放到指定位置，记录脑脊液量、颜、性质，将采集标本立即送化验。
【注意事项】
1．颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。
2．注意严格无菌操作；穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。
3．穿刺针进入椎间隙后，如有阻力不可强行再进，需将针尖退至皮下，再调整进针方向；穿刺用力应适当，避免用力过猛，否则易损伤组织，并难体会阻力消失之感。
4．鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水稀释，注射应极缓慢。
5．定时观察呼吸，脉搏、瞳孔及血压等，穿刺过程中如出现脑疝症状(如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常)，应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐水(10～12 m1)，静泳注射20％甘露醇250 ml。
6．观察患者情况及有无头痛、恶心、腰痛等反应。防止低压性头痛,主要因为穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起,患者站立时头痛加重,平卧后缓解,经l～3日可消失,长者可达7～10日。如出现颅内低压综合征,病人表现坐起后头疼加重,伴有恶心呕吐，此时应嘱病人继续平卧，多饮用盐水，或静脉滴注生理盐水500～1000 ml，或加垂体后叶注射液，以促进脑脊液的分泌，症状缓解后停用。
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