摘要】目的：探讨锚钉组合固定方法Ⅲ°膝关节内侧副韧带损伤的方法、疗效。方法：回顾性分析2010年1月—2015年12月36例膝关节内侧副韧带Ⅲ°损伤（股骨足印区）的病例资料，均采用锚钉组合固定手术方法，术后按统一标准化方案进行康复训练，均进行关节镜复查，与健侧进行统计学差异的比较。结果：36例患者均获得随访，随访时间12个月～36个月，平均20.6个月，关节活动度与健侧差异比较无统计学意义（P＞0.05），外翻应力负荷下内侧张开间隙测定患侧与健侧差异比较亦无统计学意义（P＞0.05）。关节镜复查70°镜特定方位观察外翻应力下内侧半月板边缘均不可见。结论：运用锚钉组合固定技术膝关节内侧副韧带Ⅲ°损伤（股骨足印区）简单可靠，疗效确切。 【关键词】膝关节；内侧副韧带损伤；锚固螺钉；手术 【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）24-0068-02锚钉
膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤临床上比较常见[1]，分为三度：Ⅲ°损伤属于完全性撕裂，甚至可以累及后内侧关节囊及后斜部结构；按损伤位置又可以分成股骨印足区、中间区及胫骨附着区，后两者不在本文研究论述范围。Ⅲ°以分成损伤都 需要手术，学术界没有争议，但手术方法繁多，有些方法太过复杂[2]。作者团队采用锚固螺钉的组合固定方法，获得了一种Ⅲ°获得了损伤的简单、快速、疗效满意的手术方法。 1.资料与方法 1.1 一般资料 复旦大学附属中山医院运动医学关节镜外科在2010年1月—2015年12月收治了36例膝关节内侧副韧带Ⅲ°损伤（股骨足印区）病例，其中男性27例，女性9例，年龄26～67岁，平均年龄45岁。右侧23例，左侧13例。受伤原因：车祸撞击外翻创伤15例，运动伤（足球、滑雪等）19例，跌伤2例。合并内侧半月板（medial meniscus，MM）损伤者21例，合并前交叉韧带（anterial cruciate ligament，ACL）损伤者15例（皆为韧带水肿而无撕裂，撕裂者不被纳入研究）。所有患者手术前拍摄X正侧位及MRI检查，实验室除血尿肝肾功能心电图胸片检查外，重点检查了双下肢静脉、腘血管超声波检查及D-二聚体化验等，同时根据患者合并疾病增加相应检查。 1.2 手术方法 所有病例均先做关节镜检查，镜下做半月板缝合，缝合方法主要采用外内法或全关节 内法。然后通过膝关节内侧小切口入路采用3～4枚锚钉（凯利泰公司，5mm钛合金锚钉）组合固定方法，修补撕裂的MCL及其关节囊等。
1.3 术后处理
术后对膝关节进行卡盘支具（奥索公司可调节卡盘支具）固定。鼓励床上及床边肢体活动，穿戴弹力袜，饮食控制，对患者进行血栓预防床旁宣教。术后第二、三天连续两天检查D-二聚体化验，检查值与术前基础值对比，若连续成倍增加，形成明显上升趋势，结合患者小腿酸痛等症，选择双下肢静脉超声波检查，若发现血栓，结合患者有无胸闷主诉决定是否选择肺部CTA检查，同时进行抗栓。本组随访病例均无DVT、PE等并发症。
1.4 术后康复
按统一标准化方案进行康复训练。术后卡盘支具固定8w，不同时间段采取不同的锻炼组合，主要包括制动、髌骨推拿、软组织按摩、直腿抬高、肌肉等长收缩训练、关节內翻手法保护下屈曲膝关节；部分负重到完全负重过度训练、踮脚训练、主动屈曲膝关节、肌肉抗阻训练等，在两月左右获得膝关节屈曲90月～100左的范围，能完全负重；步态训练、上下台阶训练、本体感觉训练等。
1.6 关节功能评估客户通讯录管理系统
收集关节活动度，患侧健侧外翻应力负荷下内侧张开间隙测定、关节镜复查70活镜特定方位观察外翻应力下内侧半月板后角可见范围程度等，前二者与健侧进行统计学差异的比较。
1.7 统计学方法
关节活动度（x-±s）°，外翻应力负荷下内侧张开间隙测定（x-±s）mm，两者属于计量资料，采用SPSS16.0软件进行统计学处理，患侧与健侧差异比较采用t检验，P＜0.05属于有统计学意义。关节镜复查70°镜特定方位观察外翻应力下内侧半月板边缘是否可见。综合功能评分采用Lyshom评分。
2.结果
36例患者均得随访，随访时间12月～36月，平均20.6月。患侧关节活动度（138动度随访）°，健侧（139动度随访）°；外翻应力负荷下内侧张开间隙患侧（1.2±0.19）mm，健侧（1.2±0.297）mm。患侧健侧比较均无统计学意义。所有患者关节镜复查70侧镜特定方位观察外翻应力下内侧半月板边缘均不可见。综合功能评分采用Lyshom评分优良率94.7%。
3.讨论
募捐箱 膝关节MCL损伤是临床上比较常见的损伤[3]。对于Ⅲ°MCL损伤往往采取手术。目前的手术方法主要是以下两类：单纯修补、修补加组织移植加强。组织移植往往采取自体组织移植，存在着移植物有限、供体病损的缺陷，部分由于组织重塑不良甚至失败而导致结果不良；至于同种异体移植物存在着排异、重塑困难及病源传染的风险。采用人工韧带移植加强不失为一种好的方法，但是移植物无法与本体组织融合生长愈合，而且其价格昂贵，无法广泛运用。如此，采用简单快速实效的单纯修补不失为一种好的解决途径，关键是怎么修补。传统的单纯修补方法不可靠，手术后早期功能锻炼困难且再次撕裂的风险很高，即便愈合后的组织质量亦差，后期发生内侧松弛甚至外翻畸形的发生率很大[4]。
有作者报道采用锚钉缝合修补MCL，但是疗效并不理想，究其原因主要是锚钉位置与缝合方法不恰当，引起固定或松弛而导致后期外翻畸形，或因固定过紧而导致后期屈曲困难，甚至造成康复训练阶段锚固螺钉脱出等；另外这些锚钉固定的方法不是对MCL股骨印足区的重建，因而并不符合韧带止点的解剖生理。作者提及的锚钉组合固定方法，通过合理布局锚钉位置，兼顾到韧带各解剖受力的方向，最大程度选择固定位置的屈伸活动范围的“等长”性，从印足重建的角度重建MCL股骨止点，最后由于各锚钉固定彼此相连成为一个整体，内固定失败率降至最低，为后期早期康复的安全性打下基础。该方法本身并不具一种关注
船用防爆离心风机备特别高的技术要求，但是却简单、快速、可靠、安全及实效，值得临床推广。如果临床适应证应该把握准确，作者团队建议以MCL股骨止点Ⅱ°Ⅲ°的损伤。
【参考文献】
[1] Bates NA,McPherson AL,Rao MB,Myer GD,Hewett TE. Characteristics of inpatient anterior cruciate ligament reconstructions and concomitant injuries[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24(9):2778-2786.
[2] DeLong JM,Waterman BR.Surgical Repair of Medial Collateral Ligament and Posteromedial Corner Injuries of the Knee:A Systematic Review[J].Arthroscopy,2015;31(11):2249-55.e5.
[3] DeLong JM,Waterman BR.Surgical Techniques for the Reconstruction of Medial Collateral Ligament and Posteromedial Corner Injuries of the Knee:A Systematic Review[J].Arthroscopy,2015,31(11):2258-72.
[4] Duchman KR,Bollier MJ.The Role of Medial Patellofemoral Ligament Repair and Imbrication[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ),2017,46(2):87-91.
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