1、坠床，跌倒原因坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2、用药错误、医嘱查对不到位，原因查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时没有再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及时酒瓶盖
测脑龄询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，，肌注，特检单螺蛳剪尾机>贴片变压器发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想
当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及小型生物反应器时询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的项目，让患者参与到中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交代及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班主任交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3、非计划性拔管，药液外渗原因各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
措施护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特殊病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。
4、拔除导管后局部出血，液体外渗原因个别医生对医用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。措施发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对医用物品要及时放入针刺盒
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内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。
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