张皓1 邬宇芬1 黄剑峰2 王立波2 刘传合3
向莉4 万莉雅5 赵德育6 吴美思6 郝创利7
杨晓蕴7 邓力8 余嘉璐8 林剑9 罗健10
刘恩梅10 舒林华11 尚云晓11
1.交通大学医学院附属上海儿童医学中心；
2.复旦大学附属儿科医院；
3.首都儿科研究所附属儿童医院；
4.首都医科大学附属北京儿童医院；
5.天津儿童医院，
6.南京医科大学附属南京儿童医院；
7.苏州大学附属儿童医院；
8.广州市妇女儿童医疗中心；
9.温州医学院附属育英儿童医院；
10.重庆医科大学附属儿童医院；绝对式角度编码器
11.中国医科大学附属盛。
中华实用儿科临床杂志2014，32（2）
常用肺功能检查方法
儿童肺功能检查有很多方式，目前在国内及国际上应用较为广泛的有：常规通气法，潮气呼吸法，阻断法，体描法（大儿童，婴幼儿），胸腹腔挤压法，弥散法，脉冲振荡法，气道反应性测定（激发试验，舒张试验）等。对于不同的年龄，应选择不同的方式，见表1。
不同的检查方法各有优势，但不能同时涵盖所有方面，如：脉冲振荡只能获得阻力及继之
所推算出来的顺应性，得不到肺的容量；常规通气可获得容量、流速指标，但不能得到阻力的参数；小婴儿中的阻断测试，只能测知阻力和顺应性，而不能获得功能残气；婴儿体描可测得阻力、功能残气，而不能得到流速等指标。所以若有可能，同一儿童可进行几种方式的检测以获得最多的数据来协助评价。4岁以上儿童在上述检查基础上，又衍生出支气管激发试验、支气管舒张实验，可以进行气道高反应和气道可逆性的检查。
肺功能检测的要求
理想的肺功能检测需要既可以灵敏、特异地区分有无异常，又可以进行稳定的长期随访，从而获知儿童至成人的变化，同时还要简单、安全、重复性好。但实际往往难以达到如此理想的效果。影响肺功能检测结果的主要因素：①仪器，如死腔、流速容量传感器的精密度、流速分辨率等；②定标系统，每天的环境定标、容积定标等；③大年龄儿童的配合度；④婴幼儿是否安静入眠；⑤预计值的选取。
1.1 检测前准备
1.1.1 校正保持检测环境温度、湿度相对恒定，每天开机后首先进行容积、外界温度、湿度
、大气压的校正，以达到BTPS（body temperature and pressure saturated）状态，即正常体温（37℃）、标准大气压（760mmHg）、饱和水蒸气的状态，同时进行容积校正（大年龄儿童用1~3 L的定标筒，婴幼儿用100 ml 的定标筒），容积误差应在±2.0%~±3.0%的范围内。
1.1.2 患儿准备 常规测体质量、身高（精确到0.5 cm）。胸廓畸形影响身高测量时，可通过测量臂距来估算身高。记录性别、出生年月，放松衣服。检测年长儿时，需讲解检测方法和要求以及配合要领。婴幼儿检测一般在进食后30 min进行，以防止胃食道反流。对于不配合的年幼儿童可先用水合氯醛（30~50 mg/kg，最大剂量不超过100 mg/kg）口服或灌肠镇静催眠，新生儿可待其自然睡眠。鼻塞的儿童可鼻腔滴入血管收缩剂（0.5%1、2滴）缓解鼻塞，减少鼻腔阻力，安静睡眠后开始操作。检测体位多用仰卧位和侧卧位，尤其是仰卧位。儿童仰卧时头略后仰，面罩罩住口鼻并压紧，不能漏气。随访时，儿童必须取前次检测同一体位。由于每天不同时间段肺功能检测结果有差异，故建议尽量在同一时间段前后2 h检测。
表1 不同年龄肺功能检测方法
注：VT/kg:每公斤体质潮气量；PTEF：潮气呼吸呼气峰流速；TEF25、TEF50、TEF75：潮气量时的呼气流速；TFVL：潮气呼吸流速-容量环；TPTEF/TE：
年龄 | 常用检测方法 | 主要参数 |
<>岁 | 潮气呼吸法 | sis压片 VT/kg，PTEF，TEF25，TEF50，TEF75，TFVL，TPTEF/TE，VPEF/VE， |
| 阻断法 | RrsSO，CrsSO，RrsDO，CrsDO |
| 婴幼儿体描仪法 | Reff，sReff， FRCp，Geff，sGeff |
| 部分胸腹腔挤压法 | V'maxFRC，PEFV |
2~3岁 | 潮气呼吸法 胡纯玉 | |
3~5岁 | 脉冲振荡法 | Zrs，Z5，R5，R10，R15，R20，X5，Fres |
| 潮气呼吸法 | |
>5岁 | 常规通气法 | VC，FVC，FEV1，FEV1/VC，MMEF，MVV，FEF25，FEF50，FEF75，FVL |
| 脉冲振荡法 | |
油动多旋翼 | 体描仪法（年长儿） | RIGV，TLC，RV，RAW |
>10岁 | 弥散法 | DLco，DLco/VA(kco)，VA |
| 常规通气法 | |
| 地铁人员定位脉冲振荡法 | |
| 体描仪法（年长儿） | |
| | |
达峰时间比；VPEF/VE：达峰容积比； RrsSO单阻断时的气道阻力；CrsSO：单阻断时的呼吸系统顺应性；RrsDO：双阻断时的气道阻力；CrsDO：双阻断时的呼吸系统顺应性；Reff：有效气道阻力；sReff：特殊有效气道阻力；FRCp：功能残气量（体描仪方法测）；Geff:有效气道传导率；sGeff： 特殊气道传导率；V'maxFRC：功能残气位时最大的呼气流速；PEFV部分用力呼气流速-容积曲线；Zrs：呼吸阻抗；Z5：外加频率为5Hz时的呼吸总阻抗；R5、10、15、20: 外加频率为5Hz、10Hz、15Hz、20Hz时的气道粘性阻力；X5: 5Hz时的电抗值；Fres (RF)：共振频率；VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEV1：一秒用力肺活量；FEV1/VC：一秒率；MMEF：最大呼气中期流量；MVV：每分最大通气量；FEF25（50、75）: 25%、50%、75%肺活量时的呼气流速； FVL：流速-容量环；RTGV:平静呼气末胸腔内气量（功能残气量）；TLC，肺总量；RV：残气量； Raw：气道阻力；DLco：一氧化碳弥散量；DLco/VA(KCO)：比弥散；VA：有效肺泡容积。
1.2 仪器的要求
目前尚未对儿童肺功能检测仪器有确切的量化指标，但对死腔量、敏感度、流速解相等都有比较高的要求。
以Jaeger婴幼儿肺功能检测仪为例，新生儿、小婴儿专用流速传感器，流速0~800 ml/s，流速分辨率0.5 ml/s，系统死腔1.3ml；婴幼儿专用流速传感器，流速0~1500ml/s，流速分辨率1.0ml/s，系统死腔1.7ml。
1.3 肺功能室抢救设备的要求计数继电器
肺功能室必须备有氧气、加压面罩等抢救设备，进行支气管激发试验时必须要有经验的医师在场。以防检测过程中出现紧急情况，如婴幼儿检测时面罩可能压迫三叉神经导致呼吸骤停，支气管激发试验可诱发严重哮喘等。
正常预计值的选取
预计值是指同年龄、同性别、同身高、同体质量的正常儿童的检测值，不同预计值选择将影响检测结果的判断。儿童肺功能的大部分参数与身高呈正相关，小年龄儿童的性别差异小。此外，不同仪器的预计值也有差异。预计值的选择要点：①选择大样本量的；②选择当地或最邻近地区的；③避免选用成人或年龄差异很大的预计值。
必须强调的是，肺功能检测提供给医师的应该是原始资料、具体数据，而不仅仅是结论，
这样才能使医师从具体的数据中得到更多的信息，更准确地对疾病进行诊断和鉴别诊断。
肺功能检测
2.1 肺容量的测定
2.1.1 原理 肺内气体的含量即为肺容量。在呼吸周期中，肺容量随着进出肺的气体量而变化，其变化幅度主要与呼吸深度有关。
2.1.2 主要参数及结果判断 肺容量主要包括4种基础肺容积（lung volume）及4种复合肺容量（lung capaci?ty）(图1)。基础肺容积：①潮气量（tidal volume，VT），指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量；②补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV），平静吸气后再用力吸入的最大气量；③补呼气量（expiratory reserve volume，ERV），平静呼气后再用力呼出的最大气量；④残气量（residual volume，RV），为补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。由2个或2个以上的基础肺容积所组成复合肺容量，包括：①深吸气量（inspiratory capacity，IC），指平静呼气后能吸入的最大气量（VT+IRV）；②肺活量（vital capacity，VC），最大吸气后所能呼出的最大气量（IC+ERV），若不讲求速度的
称为慢肺活量，而用力快速呼气所得的肺活量称之为用力肺活量，正常情况下二者相等，有阻塞性通气功能障碍时前者大于后者；③功能残气量（functional residual capacity，FRC），指平静呼气后肺内所含气量（ERV+RV）；④肺总量（totallung capacity，TLC）深吸气后肺内所含有的总气量（VC+RV）。肺容量随年龄、性别、身高和体质量的不同而变化，一般以占预计值的百分比来表达。实测值占预计值80%以上为正常，60%~79%为轻度下降，40%~59%为中度下降，<>为重度异常。
图1 肺容量
2.1.3 正常预计值 目前尚无权威的中国儿童肺容量的正常预计值，主要参照国外儿童标准。
2.1.4 临床意义 肺容量受吸气肌力量、胸廓和肺的弹性回缩力及呼气相气道陷闭等的影响。
肺容量减低见于肺扩张受限、肺组织损害等。功能残气量改变常与残气容积改变同时存在。阻塞型肺部疾患如支气管哮喘、肺气肿等可伴残气容积增加。限制性肺部疾患主要见于胸廓疾病、弥漫性肺间质纤维化、肺占位性疾病等肺容量减少的疾病，部分患儿可同时出现残气容积减少等情况。
2.1.5 检测方法 受检者站立位，含一次性（或消毒）咬口，夹鼻夹，经口作平静呼吸，然后作用力呼吸测定。可有2种测定程序：一种是当潮气曲线稳定后，于平静呼气末做用力最大深吸气，再慢慢用力最大呼气至残气位，再用力吸气；另一种是平静吸气末用力呼气，再用力吸气，再用力慢慢呼气至残气位。儿童中一般提倡前者，连续3~5次。
2.1.6 注意事项 除达到肺功能检测要求外，对于年幼儿童，呼气时间并不一定要达到6 s以上，呼气容积线出现呼气平台（容积变化<30 ml），持续时间≥1="">30>
2.2 肺通气功能测定
5.2.1 原理 肺通气是肺与外界环境之间的气体交换过程，从鼻腔到肺泡、肺泡到鼻腔的气体传送，需要动力克服阻力，肺泡与外界环境的压力差是肺通气的直接动力，呼吸肌的舒
张收缩运动是肺通气的原动力。通气功能测定为肺功能测定的最基本内容，也是一系列肺功能检查中的初始项目。2007年美国胸科协会（ATS）/欧洲呼吸协会（ERS）专家委员会制定了联合指南，统一了肺通气功能的检查和判断标准。
2.2.2 主要参数及结果判断 ①用力肺活量（forcedvital capacity，FVC，又称时间肺活量），是深吸气至肺总量（total lung capacity，TLC）位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部气量，是肺容量测定的重要指标之一（图2）；②FEV1，是指最大吸气到TLC位后，用力快速呼气，在第一秒钟内的所呼出的最大气量。FEV1既是容量指标，也是流速指标。故对于肺容量的改变或是否存在阻塞性病变均有重要的诊断价值；③一秒率（FEV1/VC%或FEV1/FVC%），是用来判断气道阻塞的重要指标，但若同时存在限制性病变，其变化可能被掩盖。正常值一般在80%以上，年幼者可>90%；④呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF），用力呼气时的最高流速，可反映大气道功能；⑤最大呼气中段流量（maximum mid-expiratory flow，MMEF）（图3），是指用力呼出肺活量25%~75%的平均流量，是判断气道阻塞（尤为小气道病变）的主要指标之一。将FVC曲线按容积分为4个等份，取其中间2/4段的肺容量bc与其所用的呼气时间ab两者之比值，即为MMEF；⑥用力呼气流速（forced expiratory flow，FEF），FEF25、FEF50、FEF75，为
呼出25%、50%、75%肺活量时的呼气流速，FEF25反映呼气早期流速，FEF50、FEF75反映呼气中后期流速，其临床意义与MMEF相似；⑦每分最大通气量（maxi?mal voluntary ventilation，MVV），是一项综合评价肺储备能的可靠力指标，是能否耐受胸腹部手术的重要评价指标之一。参照ATS/ERS指南，FVC、FEV1、PEF、MVV≥80%预计值为正常，MMEF、FEF50、FEF75 ≥65%预计值为正常。临床上若进一步细分，则前者60%~79%为轻度下降，40%~59%为中度下降，<>为重度异常；后者55%~64%为轻度下降，45%~54%为中度下降，<>为重度异常。
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