第5章支持生理功能的护理
第一节限制/活动的护理
1.长期卧床病人预防肺部并发症：观察患者呼吸系统状况，指导患者深呼吸及有效咳嗽，吹气球等，增加肺活量；勤翻身拍背，以促进痰液排出；保证水分的摄入，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入；加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教，防止坠积性和吸入性肺炎发生。P143 tmch2.长期卧床病人预防压疮：做好风险评估，选择恰当的皮肤减压工具， 1~2h改变体位1次，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤；及时擦干皮肤汗液和尿便，关注皱褶处，预防压疮的发生。P143。
3.长期卧床病人预防便秘：观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。病情允许的情况下，指导患者多饮水，保证足够饮水量；注意饮食搭配，少吃易产气食物，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上进食适量水果和含纤维素多的蔬菜。每日按摩腹部数次，促进肠管蠕动；对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。P143
4.长期卧床病人预防泌尿系统感染：观察患者排尿情况，每次排尿后做好会阴部清洁；留置尿管的患者，进行膀胱功能训练，预防泌尿系感染。鼓励多饮水，少吃含草酸的食物如菠菜、毛豆等，少吃动物内脏等高嘌呤食物，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。P143
5.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂：指导患者床上活动，协助患者进行
主动和（或）被动的全身关节运动。P144
6.长期卧床病人预防下肢静脉血栓：指导患者多做踝部运动及股四头肌舒缩运动，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜，尽量避免下肢输液，预防下肢静脉血栓形成。P144
7.长期卧床病人预防体位性低血压：为患者调整体位时，床头抬高应缓慢，角度从小到大，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。P144
8.长期卧床患者可能发生哪些并发症？
答：肺部并发症：吸入性肺炎、肺部感染；2、压疮；3、便秘；4、泌尿系统感染；5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂；6、下肢静脉血栓；7、体位性低血压。P143
9.约束包括药物约束、心理约束和身体约束。 P144 10.身体约束的工具包括：约束带、带锁的轮椅、躺椅、床栏、约束背心及手套等。P144
11.常见的约束带类型有：肩肘约束带、上肢约束带、膝部约束带、踝部约束带等。P144
12.要严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：观察约束部位皮肤完整性及肢体末端的颜、温度和感觉；发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应立即解除约束，抬高肢体，观察变化，必要时给予局部按摩；使用约束背心或约束衣时，观察患者的呼吸和面。P145
13.使用约束带患者应15~30min 巡视一次，每2h 松懈一次，间歇15~30min 。P146
记录约束原因、方法，约束起止时间、松解与间隔时间，患者对约束的反应，全身和局部情况，约束相关并发症的处理措施及效果，做好交接班。P145
14.约束决策论分4个等级分别是行为、设施、独立和约束等级。P145
15.约束论的行为等级卷包括3级：（1）Ⅰ级指病理生理性的或性的无意识、瘫痪、
清醒且定向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断地陪护。（2）Ⅱ级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。（3）Ⅲ级指烦躁或攻击性。。P146
16.独立等级包括3级：（1）Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平衡行走。（2）Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负责、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩。（3）Ⅲ级指依赖，包括不能负责、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。P146
17.约束等级包括约束、替代约束和不约束。P146
18.四人搬运法用于危重或颈椎、腰椎骨折患者。四人分工2人分别站在床头和床尾，并分别拖住患者的头肩部和两腿；另外2人分别站于平车及病床的两侧，抓住中单四角。一人喊口令，4人同时合力将患者放于平车。
P149
19.轮椅转运前要评估：患者的病情、年龄、体重、意识、肌力和肌张力、生活自理能力、有无引流管及夹板固定等和全身皮肤黏膜情况。P150
20.危重症患者转运前应用“危重症患者转运护理单”。P152
21.徒手极力评估的分级。
答：0级：完全瘫痪，不能做任何自由运动；1级：可见肌肉轻微收缩；2级：肢体能再床上平行移动；3级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面；4级：肢体能做对抗外界阻力的运动；5级：肌力正常，运动自如。P155
22.美国学者Gordon将活动无耐力的分级。
答：1级：在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些；2级：可在平地行走约150m，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断；3级：在平地不间断行走约
20m，但不能连续上一段楼梯；4级：休息时即有呼吸困难和疲劳。P155
23.Gordon将身体活动障碍的分级。
答：1级：需要使用辅助器械；2级：需要他人的协助、监护或指导；3级：既需要他人的协助，也需要辅助器械；4级：完全不能活动，全部依赖他人。P155
1、按卧位平衡性，可分为稳定性和不稳定性卧位；按卧位自主性，可分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位；按卧位身体姿势，可分为仰卧位、侧卧位、半坐卧位、俯卧位等。 P156
2、去枕仰卧位适用于昏迷、全身麻醉未清醒、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。P157
3、不宜采用去枕仰卧位的患者：冠心病患者、妊娠晚期妇女、鼻出血者、下肢伸肌肌张力高的患者。P157
4、去枕仰卧位好发压疮的部位：枕后、耳廓、肩胛、骶尾部、足跟等。P158
5、休克卧位的摆放方法：在平卧位的基础上，讲患者头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°。 P159
6、休克卧位好发压疮的部位：枕部、肩胛、骶尾部、足跟部等。P160
7、屈膝卧位使用于导尿、会阴冲洗、胸腹部检查时。 P160
8、经股动脉穿刺造影或手术患者，术后 48 小时内术侧下肢不宜屈曲。经股静脉穿刺或手术患者，术后 6~12 小时术侧下肢不宜屈曲。 P160
9、侧卧位是临床常用的体位，适用于灌肠，肛门检查，臀部肌内注射，胃镜检查、，晚期妊娠，长期卧床需要定期更换卧位者。P161
10、偏瘫、会阴和肛门有伤口的患者尽量采取健侧卧位；髋关节置换手术后的患者侧卧时应采取健侧卧位；肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用患侧卧位；冠心病老年患者宜采用右侧卧位；安装心脏起搏器的患者，手术后1个月内睡眠时，要采取平卧位或左侧卧位；胃镜检查者应采取左侧卧位，双腿自然弯曲，头稍后仰；晚期妊娠妇女，尤其是多胎妊娠、羊水过多症登子宫异常增大的孕妇，应尽量采取左侧卧位；不保留灌肠者根据病情选择侧卧位，慢性细菌性痢疾患者宜采取左侧卧位，阿米巴痢疾患者宜采取右侧卧位；胃炎、消化不良和胃下垂者最好选择右侧卧位；食管反流患者最好采取左侧卧位。 P162 11、侧卧位好发压疮的部位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。P163
12、半坐卧位适用于胸部创伤、腹腔、盆腔、面颈部手术后，胸腔疾病、心脏病，使用呼吸机，鼻饲以及疾病恢复期体质虚弱的患者。 P165 13、半坐卧位具有减轻疼痛、利于引流、利于炎症局限、防止膈下脓肿、改善通气、利于呼吸、利于心肺活动等作用。P163 14、半坐卧位的临床成效：
（1）腹部手术后采取半坐卧位，可使腹肌放松，减轻疼痛，利于伤口愈合；由于重力引流的作用，有利于引流管的引流，预防膈下脓肿。
（2）面部、颈部手术后采取半坐卧位，可减轻局部充血水肿，利于颈部切口引流，改善肺通气，利于呼吸运动。
（3）腹部感染者采取半坐卧位，使腹腔渗液集于盆腔，促使感染局限。
（4）心肺疾病患者采取半坐卧位可减少回心血量，从而减轻肺淤血和心脏负担，同时因膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸困难，有利于心肺活动。
（5）鼻出血患者，应取坐位或半坐位，头略向前倾，不能仰卧位，也不能头向后仰，以免血液呛入呼吸道。
（6）鼻饲过程中及鼻饲后 30~60min 应采取半坐卧位，以避免进食中及进食后呛咳、返流、呕吐和误吸，减少肺炎发生。P164
15、半坐卧位好发压疮的部位：骶尾部、坐骨结节、足跟处。P165
16、髋关节置换术后第1d 可采取半坐卧位，用硬的梯形枕头固定在两下肢之间，梯形枕头使用 5~14d 。P164
17、俯卧位适用于腰背部检查或患者；机械通气患者；颈椎后路减压及固定、腰椎间盘突出、脊柱矫形及内固定手术；胃肠胀气导致腹痛患者腰、背部有伤口而不适宜平卧和侧卧的患者。 P167
18、新生儿、婴幼儿、老年人、意识和精神障碍、病情危重、胸腹部有伤口的患者不宜常规采取俯卧位。 P166
19、俯卧位手术过程中的各种并发症：眼部损伤、皮肤烧伤、呼吸循环系统障碍、生殖器官压伤、臂丛神经损伤。P166
20、俯卧位好发压疮的部位：双眼、前额和颧骨、肩峰、女性的双侧乳房、男性的外生殖器、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等。P167
21、不稳定型脊柱损伤及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血患者，禁忌采取俯卧位。P179
22、端坐卧位是一种被迫体位，常用于急性左心衰竭、心包积液、支气管哮喘等患者，胸腔穿刺和拔除胸腔闭式引流管时。 P167
23、端坐卧位应抬高床头 70°~80° 。P168
24、端坐卧位好发压疮的部位：骶尾部和坐骨结节处。P168
25、头低足高位适用于体位排痰、胆汁引流、防止下肢牵引患者下滑、防止胎膜早破时的脐带脱垂、慢性硬膜下血肿术后、低颅压综合征以及脑梗塞患者。
P169
26、头高足低位适用于颅脑损伤和（或）颅脑手术患者；心功能不全和心力衰竭患者；下肢深静脉逆行造影患者；颅骨牵引患者。P170
27、膝胸卧位适用于矫正孕妇胎儿体位不正，促进产后子宫复旧，矫正子宫后倾，肛门、直肠、乙状结肠镜检查或时。P172
28、病情危重、高龄、意识和精神障碍、高血压、脑出血活动期、颅内高压、高危妊娠、髋和膝关节疾病、损伤、术后患者不宜采取膝胸卧位。 P172 29、膝胸卧位用于矫正胎位时，每日做2~3 次，每次10~15min ，一般在饭前、进食后2小时或早晨起床、晚上睡前进行。膝胸卧位前排空膀胱。 P172
30、截石位广泛应用于会阴、肛门、直肠检查及或手术，经尿道检查及手术，经阴道分娩者。截石位摆放不当或时间过长易引起腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、腓肠肌综合征等并发症。 P174
31、脊柱损伤或手术患者，采用轴式翻身法。P177
贴片三极管第三节饮食营养护理
1、指导或提供适宜于患者使用的食具/器具。面瘫患者避免使用吸管饮水，以免引起呛咳。P182
2、采取合适的进餐体位及姿势。如无禁忌证时，指导或协助患者采取坐姿或至少半卧位进食，头颈稍前屈准备吞咽。P182
3、偏瘫患者，指导使用健侧手进食；双上肢乏力患者由护士或者照顾者喂食。协助患者将食物放于健侧的口腔后部。P182
吸咪头4、进食完毕维持坐位或半坐卧位 30~40min 。P183
5、喂食吞咽（摄食）障碍的患者时，协助患者坐直，尽可能接近90° 以进行喂食。对于不能坐位的患者，一般至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。P184
6、肠道管喂饮食的方法有分次注入法和滴注法。P186
7、肠道管喂饮食的滴注法适用于留置鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管患者，特别适用于危重患者。P186
覆膜砂自动生产线8、肠道管喂食过程抬高床头 30°~45° ，以防食物返流导致误吸的发生。颈椎、胸椎、腰椎损伤患者不宜抬高床头。如患者采取低于30°的体位进行操作或转运时，提前1h 夹闭滴注管路。摇低床头前 30~60min 停止喂食。P186
9、分次注入鼻饲法：①分次注入前，用注射器回抽胃液，了解有无胃潴留，胃残留量大于 150ml ，应暂停鼻饲。②每日灌注营养液 4~5 次，每次鼻饲量 200~300ml ，鼻饲液温度38~40℃，鼻饲前用温开水20ml冲洗管道。③两次灌注鼻饲液间，在患者无限水的情况下，从鼻胃管喂入温开水100~150ml/次。④每次鼻饲完毕用20~50ml 温开水冲洗管道，鼻饲用具、给药用具用毕清洁消毒备用。P186
10、滴注鼻饲法：①营养液连接滴注管，排气后安装在营养泵上。滴注管与胃管或鼻空肠
管连接，滴入前用温开水20ml 冲洗管路。②滴注过程中，使用营养加温器保持营养液的温度在38~40℃。P186
11、滴注鼻饲法：③根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液的性质、胃残液量确定滴
注速度，前15min速度为15ml/min 。一般60~80ml/h恒速泵入。每小时检查滴注液的滴速或泵入的速度。P187
12、滴注鼻饲法：④持续滴注时，在开始滴注的第一个24h内每4~6h 检查胃残留量，之后每次隔8h 。间断滴注时，每次滴注前要检查胃残留量。残留量大于150ml 或成人大于每小时滴入量的110%~120% 时，暂停滴注。P187
13、滴注鼻饲法：⑤持续滴注者，每4~6h 用温开水20ml冲洗胃肠管道一次，预防管路堵塞。间断滴注者每次滴注后用温开水冲洗管路。P187
14、鼻饲时，保证气管内插管或气管切开插管气囊处于充气状态。P187
15、鼻饲过程中观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。如出现呛咳、呼吸困难等误吸现象，立即停止鼻饲，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的误吸物。P187
16、每 4~8h 监测鼻饲患者的肠鸣音情况，观察患者大便性质，有无腹胀、恶心、呕吐等情况。P187
17、鼻饲患者给予口腔护理 3 次/d。P187
18、开始鼻饲时每周监测 3 次体重，逐渐过渡到每月监测 1 次。P188
19、全肠外营养输注前先用生理盐水冲管。输注过程中每4h 用生理盐水20ml 冲管一次，预防管道堵塞，输注完毕用生理盐水冲管后再用肝素钠稀释液正压封管。P189
20、全肠外营养输注保持均匀速度输入，以葡萄糖不超过 5 mg/(kg.min)为宜或监测血糖维持在 6.1~8.3 mmol/L。P189
21、全肠外营养输注要预防低血糖发生。血糖<2.8 mmol/L，患者感心慌、心悸、饥饿、手足颤抖、皮肤苍白、出汗、HR增加、思维语言迟钝，头晕、嗜睡为低血糖反应，需要立即用 50%GS40~60ml 静脉注射。P189
第六节舒适护理
1、病室温度适宜：冬季为18~22℃，夏季为19~24℃，儿科病室为22~24℃，相对湿
度以 50%~60% 为宜。P227abs082
2、白天病区噪声≦38dB。医护人员应做到走路轻、说话轻、操作轻、
关门轻。P227
固态去耦合器
3、疼痛护理的概念：是指使用药物或非药物镇痛措施以缓解或减轻患者疼痛至患者可接
受的舒适程度。P228
4、对清醒者至少每4~8h 沟通评估疼痛一次。P228
5、根据患者疼痛类型、来源，患者的配合能力等选择药物和非药物疼痛治
疗措施。P229
6、选用非药物镇痛措施时应考虑患者参与的愿望、能力、偏好等因素。
P229
7、通过持续的疼痛评估来评价疼痛措施的效果，在疼痛后30~60min 需
要再次评估疼痛；数字疼痛评分≧3分至少每 2~4h 再次评估疼痛（患者清醒时）；如数字疼痛评估连续2次 >5分，立即通知医生处理。P229
8、药物镇痛原则：按阶梯用药原则、按时用药原则、口服用药原则、个
体化原则、注意细节和实际效果原则。P229
9、疼痛的全面评估应包括对疼痛程度、疼痛控制及疼痛不良作用的评估。
P230
10、疼痛评估的对象：新入院患者、主诉疼痛或可疑疼痛患者、正在接受镇痛的患者、手术后患者、肿瘤患者等。P230
11、评估疼痛的时机：发生疼痛随时评估，采取镇痛措施前、镇痛措施后30~60min 评估，疼痛过程中按需动态评估，或至少每30min 评估1次。P230
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