基层应用眼高糖素样肤－1曼体激动剂2型糖尿病的指导建说2023) 要点
摘要：膜高糖素样肤－1受体激动剂（GLP-1 RA）被证实对血糖、体重和心、肾均有益，越来越广泛地应用于临床，并被指南推荐为2型糖尿病（T2DM）合并动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）患者的优选用药。文章针对基层医生使用GLP-1RA临床实践的主要问题，以问答的形式提供简明扼要的指导建议，旨在为基层医生规范使用该类药物提供参考，更好地帮助改善患者结局。 洗衣篓
我国成人糖尿病患病率已上升至112%，且城乡差别缩小；而糖尿病率和控制率仍处于较低水平，在农村更为明显。基层医疗机构是糖尿病防治的主战场，但基层医护人员对糖尿病管理的同质化水平亟待提高。基层糖尿病防治任务艰巨。糖尿病强调综合管理和个体化，药物是冥中重要的组成部分。膜高糖素样肤－1受体激动弃自GLP-1RA附对T2DM 多重病理生理机制，除有效降低糖化血红蛋白（HbA 1 c）外，还可改善多种心血管危险因素，真高减重、降压、改善血脂、减少新发大量自蛋白尿等作用，部分GLP-1RA被证实真奇确切的心血筐保护作用，因此被国内外指南推荐为T2DM合并动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）患者的首选联合用药，甚至一线用药。
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GLP-1 R A可与除二肤基肤酶4拥制剂（DPP-4i）之外的多种降糖药物联一下一下的顶开
用，且安全性良好，被越来越广泛地应用于临床。
1 什么是GLP-1和GLP-1RA?
GLP-1是一种由人体肠道L细胞分泌的多肤类激素，GLP-1受体广泛分布于膜岛细胞、胃肠道、肺、脑、肾脏、下E脑、心血管系统、肝脏、脂肪细胞和骨髓肌等。GLP-1RA属于肠促膜素类药物，通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式剌激膜岛素分泌和抑制膜富糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡雪梅摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，即制食欲等。
2 GLP-1RA苟哪些晶规？
迄今，我国已批准8种GLP-1RA用于临床T2DM（见表11周制剂包括司美格鲁肤、度拉糖肤、j备塞那肤手日艾塞那肤微球，日制剂包括利拉鲁肤和利司那肤，还有每天2次注射的艾塞那肤和每天3次注射的贝那鲁肤。
3 GLP-1RA的适应证是什么？
GLP-1 R A适用于成人T2DM患者的血糖控制。所高GLP-1RA均可与二甲双脚联用；部分GLP-1RA真奇单药的适应证（如度拉糖肤、j各塞
那肤），或与磺眼类药物、基础膜岛素联用，以达到血糖控制目标；一些GLP-1 R A（如利拉鲁肤、度拉糖肤、司美格鲁肤）还具有降低伴有ASCVD 的T2DM患者心血管事件的作用。
4 GLP-1RA禁用或慎用于哪些患者？
以下患者禁用该类药物：( 1 ）对该类产晶活性成分或任何真他辅料过敏者；（2）糖尿病翻症酸中毒患者；（3 ）有甲状腺髓样癌病史或家族史的患者；（4 ）多发性内分泌腺瘤病2型患者；（5 ）确诊或疑似膜腺炎的患者；( 5 ）计划怀孕的孕龄期女性，剧辰及喃事L期女性；（6）伴有消耗性疾病（如结核、肿瘤等）者。
以下患者慎用该类药物：( 1 ）合并炎症性肠病、糖尿病胃轻瘫的患者；( 2）高膜腺炎病史或高风险的患者；（3 ）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为级的心力衰竭患者；（4) 18岁以下的2型糖尿病患者。我国尚未批准任何GLP-1RA用于18岁以下儿童T2DM患者，美国食晶药晶监督筐理局2019年批准利拉鲁肤用于10岁及以上的儿童和青少年T2DM患者。
5 以血糖达标为目的，如何选择GLP-1RA 方案？
二甲双肌是T2D M的基础用药，可与真他任何降糖药物联用。经二甲
双肌单药血糖控制不佳的患者联合GL P-1RA可使HbA1c降幅这0.7%～1.8%。GL P-1RA也可以与α－糖昔酶抑制剂（AGI L磺眼类（SU i 嘻瞠院二酣类（TZD L纳葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGL T2i ）及基础膜岛素等降糖药物联合使用，进一步降低HbA1c水平。另有研究显示，长效GL P-1RA对
空腹血糖和HbA1c降低作用更为显著。因此，以降低HbA1c水平为目的时，同时考虑到患者依从性，建议在二甲双肌的基础上优先联合长效GL P-1RA 。
6 以心血管获益为目的，如何选择GL P-1RA 方案？
GL P-1 R A兼具降糖、i畸重、降压和改善血脂谱的作用。不同的GL P-1RA 减重效果不同。
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对于患高ASCVD或心血管高危冈险的T2DM患者，无论基线HbA1c水平或个体化HbA1c目标僵如何，建议优先选择具有心血管获益证据的GL P1-RA以降低心血筐事件的发生风险。从减少心血管事件冈险和改善血糖控制的角度，T2D M合并CKD患者可以使用GL P-1RA 。
GL P-1 R A对T2D M患者心力衰竭（HF）的影响为中性。但是，对于T2DM 合并射血分数降低性心力衰竭（HFrEF ）的患者，在失代偿期使用时需谨慎。
7 墓于药昂可及性，如何选择GL P-1RA方案？单晶硅生产工艺
目前，除艾塞那肤微球外，真他7种G LP-1RA均被纳入我国2021版国家医保目录，具体报销比例各地有所不同。司美恪鲁肤可用于二甲双舰和（或）磺服类药物血糖控制不佳或者合并心血管疾病的成人T2DM 患者，基层医疗机构可以直接处方且不受患者体质指数（BMI）限制；真他6种GLP-1RA限用于二甲双肌等口服降糖药或膜岛素控制血糖效果不佳E BMI�25的患者，患者首次使用时需由二
级及以上医疗机构专科医师开真处方。总体来看，各类GLP-1RA 的月费用差别并不显著，建议结合患者病情及经济能力，遵医嘱使用。
木粉8 GLP-1RA的使用疗程？
( 1 ）对于年轻、超重或肥胖、不伴萄心血筐疾病（CVD）的初诊断T2DM 患者，如HbA1c已达标但体重尚未达标，建议继续使用GLP-1RA；如患者的血糖和体重均已达标，可结合患者意愿决定是否继续使用；对于注射依从性差者，可以改为口服降糖药。
（盯着患者合并心血筐疾病或心血筐高危因素，无论HbA1c是否达标，建议长期使用GLP-1RA，以改善临床结局。CVOT研究显示，利挂鲁肤1.8mg/d平均使用3.8年、度拉糖肤1.Smg／周平均使用5.4年、司美格鲁肤1.0mg／周平均使用2.1年，可带来明确的心血管获益。
9 口服降糟药血糟控制不佳的患者，如何联合GLP-1RA?
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