脾胃：各大医家综合论述脾胃之法
□ 陈振斌 山东省新泰市泉沟镇卫生院
叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴始安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也。”笔者老师陕西渭南孙曼之据其医案，阐发了叶氏之通降阳明法，并提炼出叶氏通降阳明常用的六味药，冠名为叶氏茯苓饮。
透水混凝土施工方案组成：茯苓、黄连、杏仁、枳壳、半夏、陈皮。方中茯苓利水渗湿降胃气。陈皮理气降气，芳香化湿，理气开胃。半夏辛温燥湿，化痰降逆，止呕消痞，燥湿散结。枳壳降气化痰。黄连清热燥湿，苦降开胃。杏仁味苦芳香，通络止痛，宣降肺气，盖以肺主一身之气，胃气下降实赖于肺气之肃降，故宣肺即所以降胃也。全方合用共奏通降阳明，和胃降气化痰之功。此方从外台茯苓饮化出，但后者参术并用，功能益气降胃，补脾理气，化痰利湿，而前者主治在胃不在脾，这是我们应该留意的。
适用范围：1.胃气壅滞停饮所致的胃气不降：临床表现为泛酸打嗝，脘腹胀满，嗳气频频等阳明不降的症状。大凡胃脘疼痛，胀痞，或剑下按痛，或心下有滞留感，均可加减使用。2.中焦湿热：临床表现为舌苔厚腻，纳差纳呆，不思饮食，口黏口苦，大便黏腻等胃肠湿热症状。3.一切浊气不降、浮阳上扰清空引起的胸闷、头昏、目胀、耳鸣等症状。 加减：大便干结加桑叶、薏苡仁，严重者加全瓜蒌；大便溏稀去杏仁加厚朴；大便黏腻不爽者，以黄芩易黄连，再加祛湿热之品如茵陈、大腹皮、蚕砂、滑石、皂角子；呕恶欲吐胃胀，加苍术、藿香、紫苏、佩兰、茯苓；燥痰加海浮石、麦冬、瓜蒌；湿痰加天南星、半夏、橘红、茯苓。
注意事项：1.不可与甘草、黄芪等甘味药合用。甘味性缓壅滞，不利于通降。2.用于胸痹等上焦疾患时，必须与风药川芎、桂枝等合用，以便升降并用，升清降浊，此时剂量应减半，否则药物剂量过重必然重滞不灵，不利于阳气流通，效果不显。3.应用该方时必须保持大便通畅，大便干结会导致胃气难以下降，因而效果不佳。
以下是孙曼之应用叶氏茯苓饮医案1例：
田某某，女，30岁。初诊：2008年5月29日。
胃痛4年，本次复发3日。刻诊：胃痛胀、反酸，似与进食时间无关，严重时泛酸水。纳正易饥，烦躁易怒，晚间口苦干，晨起口气秽。大便正常，近来便溏，伴咽燥红，涕中夹血。观形瘦淡黄。脉右小软无力，左关沉细弱，舌瘦微红苔薄白腻。胃镜显示：胃底、胃体糜烂。处方：半夏12克，黄连2克，枳壳10克，杏仁10克，茯苓10克，紫苏10克，厚朴10克。3剂，水煎服。电动车太阳能充电器
二诊：胃痛大减，仍然便溏。脉两手小软短，舌稍胖，苔薄白腻。上方加肉桂5克。水煎服，5剂。
三诊：胃痛消失，仍便溏，日一行。询近食水果较多，嘱忌食生冷。健脾丸（浓缩丸）1瓶、附子理中丸（浓缩丸）1瓶，照说明口服。
笔者应用叶氏茯苓饮医案一则：
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高某某，男，69岁。2012年11月28日出诊。胃胀满、胃痛1月余，伴泛酸口干，食难用饱，大便先干后正常，日一行，眠可，脉右小洪关弱，左略大，舌红苔薄白腻。处方：黄连2克，杏仁10克，枳壳10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，紫苏10克，桑叶10克。5剂，水煎服，日1剂。
二诊：服药后胃痛、胃胀明显减轻，惟胃酸。上方加海螵蛸10克，续服3剂。
三诊：胃痛、胃胀已愈，胃酸亦减。上方3剂，以资巩固。商品电子防盗系统
□ 张英栋 山西中医学院中西医结合医院
《伤寒论》通行本398条中有6条出现了“心中懊恼”，分别为：76条、134条、199条、221条、228条、238条。经过对于此6条反复揣摩发现，“心中懊恼”当指胃中较严重的不适感，与心无关。如果此结论成立，那么从这点出发，我们有理由怀疑论中的“烦”、“心烦”多是指胃而非指心（“烦”在条文中很多时候是指“懊恼”的轻症阶段）；也有理由揣测栀子豉汤是“胃”的一类方剂，并且并非催吐方。 将上述6条条文主干化后可得：
76条：“……发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者……心中懊恼，栀子豉汤主之……”；
134条：“太阳病，脉浮而动数……头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下
之……膈内拒痛、胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬……则为结胸，大陷胸汤主之；若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄……”；
199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者，身必发黄”；
221条：“阳明病，脉浮而紧……发热汗出，不恶寒反恶热……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上苔者，栀子豉汤主之”；
外用贴剂228条：“阳明病，下之……不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”；
238条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻……宜大承气汤”。
6条中，有3条“心中懊恼”与“胃”并提：两条是“胃中空虚”；一条是“胃中有燥屎”。而另一条与“心中懊恼”连接的是“饥不能食”。
6条中，有4条明言“阳明病”，阳明病提纲条文即已明言“胃家”；另外两条，一条是“发汗、吐下后”的坏病，还有一条是不典型太阳病“医反下之”。
6条中，明文提到“下之”后得的有4条，还有一条是“发汗、吐下后”。下法最容易伤到的似乎
是“胃”而不是“心”。电力线网络摄像机
如果将199条的主方假定为茵陈蒿汤的话，这6条中将有3条与大黄有关，分别为：大结胸汤、大承气汤和茵陈蒿汤。有4条与栀子有关，分别为：栀子豉汤和茵陈蒿汤。无论是“发黄”、“结胸”和“燥屎”、“胃中空虚”，与“心”相比较的话，似乎都要与“胃”联系更紧密一些。大黄“调中”（语出《神农本草经》），“胃家”无疑，那么栀子是否是“胃家”的另一类主药呢？
“心中懊恼”讲的是“胃”，还有一个有力的佐证是“懊恼如饥”，此语见于《伤寒论》、《金匮玉函经》和《脉经》三书的“不可发汗”篇中。饥的只有胃，那么“如饥”的“懊恼”也应该是说胃的。
将以上这些联系起来看，这6条都在讲述以“胃”为中心的气血结聚——原因或为热与水结、或者湿热结聚，或者单纯的热郁而结，用药后得效的标志或为汗、吐，或大便通、小便利，并不一定可以料定会出现哪种反应。只为疏解结聚，条达气血，至于邪气会随着正气的排邪趋势从哪里出来，并非可以料定的。这就是76条“水药不得入口……吐下不止”而用药后还以“得吐”为见效标志的原因。
栀子豉汤类方几乎都以“得吐”为见效标志，但是枳实栀子汤方后却云“温，分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。”从方药组成上看，枳实栀子汤应该归入栀子豉汤类方。枳实栀子汤提示的是汗、下为得效标志，而其他栀子豉汤类提示的是吐，这是否是合起来提示——“用药只在开邪结，邪之所出要看人”呢？
胃溃疡
张某，男，52岁。1973年2月10日初诊。诊见上腹部间歇性疼痛十余年，伴吞酸嗳气，神差纳减。近月来症状加剧，发作频繁，饥饿则发，进食缓解，纳差口淡，时而口干苦，脘腹痞胀，大便溏薄。钡餐检查：胃小弯距贲门约2厘米处有一0．9厘米×1.6厘米椭圆形龛影，诊为“胃溃疡合并慢性肥厚性胃炎”。入院后曾用西药8天，症状不减，疼痛反而加重。X线检查，其龛影增大为1.1厘米×1.6厘米，深约0．9厘米，似穿透至浆膜下层。经会诊主张及时手术，但病人不愿意接受手术，要求中医诊治。诊查：舌质淡，苔白厚浊，脉弦细。
辨证：此为脾虚运化失职，气血湿浊郁滞所致。
治法：用健脾胃化湿浊方药(党参、云苓、白术、扁豆、薏苡仁、萆薢、藿香、甘草)。
二诊：2月11日，胃痛甚，每半小时至1小时剧痛一次，腹胀，吞酸如故，但胃纳略有改善，大便溏，舌淡，苔白厚，脉沉弦，拟健脾舒肝化湿治之。
处方：黄芪12克，党参12克，白术12克，素馨花6克，川连5克，法半夏10克，肉桂心1.8克(焗)，鸡内金9克，枳壳6克，甘草5克。一天2剂。另为病人行按摩手法，点按肩井穴，按后阵痛减轻，次数减少。
三诊：2月12日痛减，发作次数亦减少，自觉舒适，苔转薄，脉稍有力而弦。仍守前法。
处方：党参12克，黄芪12克，白术12克，茯苓15克，柴胡9克，白芍12克，枳壳8克，川连3克，肉桂心1.8克(焗)，鸡内金9克，麦芽15克，甘草5克。加田七末3克，空腹冲服。上方加减连服10天。
四诊：2月22日，胃痛已很少发作，吞酸嗳气亦大为减少，精神、胃纳渐恢复，进食米饭无不良反应，大便成形。继续守前法。
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