外科引流
外科引流定义
引流是指将组织裂隙、体腔和有脏器官骨的液体引离原处和排出体外。广义的引流还包括内 引流，如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。本节讨论的内容是指手术中放置引流物的引流方法。 外科引流的目的
引流的 液体可分为感染性和非感染性两大类。感染性液体（指脓液）通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。非感 染性液体包括血液、渗出液及组织分泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目 的。
外科引流的作用机制及分类
包括①吸附作用：在伤口内放置纱布类引流物，伤口液体借助于纱布毛细管的吸引作用，而被引流出 体外。②导流作用：在伤口内放置导管状引流物，伤口液体凭借其与大气之间的压力差，通过导管腔被引
流出体外。③虹吸作用：体内位置较高的腔内液体通过引流 管流入位置较低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等，内管口不能露出液面。将引流管连接于减压器，借助负压作用吸出伤口内液体。
引流可分为开放式和闭合式两种类型。上述吸附作用和导流作用的引流为开放式引流，其缺点是容易有外源性污染。而闭合引流需缩小体表引流口，将引流管外端通向封闭的 容器，如上述虹吸作用引流和主动引流。
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引流物类型
纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌 素引流条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条和浸有 抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。
橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层 包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿 无菌盐水后再置入伤口内。 橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流 管。橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有用于
不同组织器官的特制引流管，如：导尿管、气囊导尿管、胆道>型管、胃肠引流管、脑室引流管、 胸腔引流管等。
引流适应症
感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后，用软胶管引 流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流， 由于烟卷引流条不充分，最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。<；结核性脓肿一般不作引流。
非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手 术，由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液，将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口 内放置引流物，可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。污染性伤口，伤口内放置引流物，可降低感染发生率。
引流种类：
1、纱条填充（开放 式、感染）
等离子切割
陶瓷线路板3、胶管引流（半闭式，无菌）
4、灌注引流（骨髓炎，出入管）
5、全闭式负压引流 （威克伤）
VSD
VSD的指征：
1重软组织挫裂伤及软组织缺损；2大的血肿或积液；
3骨筋膜室综合征；
4开放性骨折可能或合并感染者；5关节腔感染需切开引流者；
6急慢性骨髓炎需开窗引流者；7体表脓肿 和化脓性感染；
8手术后切口感染。
9植皮术后的植皮区；
10溃疡、褥疮。
啪啪圈负压封闭引流术作用机理是：
1封闭使作为引流动力的高负压得以维持，同时也使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染和交叉感
染; 2高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零积聚”，创面能很快获得清洁的环境；
3增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。VSD能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。近几年一些试验研究发现施加负压后创面血流量较负压前有显著增大。
4调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合
5减轻创周水肿、降低血管通透性。
6增加周围神经末稍在创面中分泌的神经肽类sP和P物质等。VSD通过增强周围神经末梢分泌的P物质以及降钙素 相关基因肽表达，影响内源性表皮细胞生长因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用。
7近年的研究认为，原癌基因在早期胚胎发育，细胞生长控制、细 胞分化和组织修复过程中发挥重要的作用。在VSD促进慢性创面愈合的过程中，能快速启动皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。
8增强感染创面的炎症反应。可使创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见收缩性纤维合成增多.
9促进创面愈合，抑制感染创面继发性坏死。
VSD手术
手术分二次进行，第一次手术行创面清创术，有骨折者应用外固定架固定，将VSD按创面大小和形状剪裁，使其泡沫 置人创面后能充分接触整个创面，再将其边缘和周围正常皮肤缝合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜将VSD硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖封闭，术后硅胶引流管连 接高负压引流装置，制成并保持高负压封闭引流，高负压维持4O一6OkPa。5—15d后去掉VSD行第二次手术，再次手术时根据创面肉芽组织生长情况决定是否再次使用VSD，或者单独应用组织瓣移植还是联合游离植皮术覆盖骨外露创面。
负压封闭引流术使用注意事项
①尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物(线结等)。
②在无菌条件 下按创面大小和形状修剪高分子泡沫材料，务使泡沫置入创面后能充分接触整个创面，创面较大时可使用多块材料，但应使泡沫材料充分接触创面c
③引流 管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内；引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过2mm，如果所用泡沫较大应置人两根或更多引流管，但需按创面大小修剪并剪去 多余引流管即可。
④创面封闭要严密。封闭所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一种生物透性薄膜，既具有良好的粘贴性，又能保证皮肤(汗孔)的蒸发，即使连续 使用2w以上亦不会引起皮肤过敏反应。封闭创面是一种重要的步骤，关系到负压能否保持，因而需要细致耐心的操作。在粘贴时采用“肠系膜法”，利用足够长度的薄膜 先包裹引流管，再敷贴在创面周围。
⑤接通引流管的负压可用吸引器，优点是封闭不够严密时仍有足够的负压引流，缺点是病人行动不便，也可用负压瓶， 优点是病人行动方便，缺点是如封闭不严密，负压很快消失。有效负压的可靠标志是泡沫材料明显收缩变硬(可通过薄膜观察触摸到)，必须注意的是负压一旦消 失，要立即检查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处于封闭而无负压环境中，可能很快感染恶化。
⑥创面一旦清洁，即可进行二期缝合、游离植皮 或组织瓣移植。若创面较大或感染严重，可能在第一次负压封闭5天后再作第二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用泡沫材料的面积可以是第一次的 2／3～
3／4，更有利于肉芽生长和填充死腔。
VSD在骨科中的应用
大面积软组织缺损
肢体软组织挫裂
筋膜间室综合征
慢性皮肤溃疡
护理
1术前护理
1．1心理疏导创伤对人体是一种打击，护理上应采用支持性心理护理，增强患者自信心，使其积极主动地配合和护理。
1．2皮肤准备多毛部位需备皮， 以利于术后生物透膜的紧密粘帖，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染1．3用物准备应在患者回病房前备好负压装置，防止血液凝固堵塞引流管。
2术后护理
2．1术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行II期缝合或植皮。
2．2封闭持续负压的观察与护理
①保持创面持续有效的负压是引流及成功的关键，也是护理的重点内容。首先要确保压力合适。其次，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥善固定引流管。引流不畅可用20mh注射器向外抽吸或
0.9%生理盐水10~20ml冲洗管道，必要时予更换引流管。
② 负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。
③注意观察引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每4h清倒1次，并记录量、颜、性质；引流瓶每天常规更换，更换 前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌操作。使用过的负压瓶可500ppm 的含氯消毒液浸泡30min，再用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干，密封备用。
2．3疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，正确评估疼痛的水平， 了解其影响因素，必要时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。
2．4营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。
2．5指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。
2．6心理活动的观察与护理详细介绍VSD创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合、护理。
使用V AC时应注意以下事项：
1、 早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效，而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的，经济情况不佳的患者，不应盲目滥用。
2、 早期彻底清创不可替代，特别是要注意去除异物和消灭死腔。引流不能代替清创，适度的清创仍是必要的。
3、 保持创面持续有效的负压是畅通引流的关键：密切观察负压的状态，如塌陷的泡沫材料再恢复原状，薄膜下有液体积聚，提示负压失效，应给予处理；如负压引流作 用停止可考虑以下几种情况：停电、电机损坏、中心负压源障碍或压力不够；负压引流管被患者的体重所压迫而发生折叠，引起持续负压状态中断。中断引流时间过 长，可能会造成半透膜下渗液聚集，甚至创面可以闻到坏死臭味。及时观察引流是否通畅，若发现医用泡沫膨胀，则提示半透膜密闭不良，有漏气；可在漏气处以半透膜重新加覆；同时避免引流管弯曲打折或受压。可根据引流的具体情况在适当的范围内调整负压的大小，以保证引流通
畅彻底。中心负压吸引较理想，如无条件可 用电动吸引，但噪音较大。如引流物不多，使用负压引流瓶
较方便。若吸引管道连续负压吸引后发生塌陷，或封闭漏气，应及时更新管道或重新封闭。
4、 定期消毒皮肤，更换生物透性薄膜。 一般VSD可维持有效引流3～10天。超时或泡沫变硬时需及
时更换。
5、配合抗感染治疖。VSD使创面处于 负压、相对隔离状态，抗厌氧菌不应忽视。
6、每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应防止发生负氮平衡。
负压封闭引流护理要点：
1、 负压效果观察，透明膜下P V A：如果瘪陷表示有效，如果恢复原状，表明膜下积液，负压失效。
2、密封管理，定期检查各接口，接口松动常发生在：近关节大创面、“地形”复杂创面（近会阴、手足）
3、负压缘管理：压力调节（壁负压），负压气囊（不够压力），特制负压球（成本高）
4、引 流量时间观察：引流时间5－7天拔除或更换，引流量少于20ml可拔除。
5、常见问题处理：a，堵塞：引流物粘稠（3天更换）
凝血块（术中彻底止血）
未及时接高负压
更换不及时
b、出血：创面大、深负压过大、血友病
c、皮肤：张力性水泡（过度牵拉）、
毛囊炎（膜下积液处理不及时）
d、膜下积液：近关节部、骶尾部、更换薄膜、更换引流
e、特殊感染：阴性杆菌效果差，皮下窦道（及时清理）
优点：
1时间明显缩短，减少病人痛苦，并减轻工作量。病人免除换药之苦，医生免除换药之劳。一个圆柱形玻璃容器
2有效地避免交叉感染VSD是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且VSD能防止创面污染，充 分引流和刺激创面肉芽组织快速和良好生长。加快感染创面愈合，减少抗生素的应用
3高效、全方位、零积聚，保证引流效果促进创面血运采用持续负压吸引的方法，变被动引流为持续主
动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运。更重要的是，持续负
压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力。
4避免死腔形成及缩小创面VSD在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，随着医用泡沫材料的渐次退出，腔壁紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表 创面，可以起到靠拢组织，缩小创面，减
小植皮面积的功效。
缺点
1骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面。部分使用了外固定装
置的病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，可使用吸引 器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。
2对于骨外露的感染创面， VSD只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。
聚氨酯墙板3、费用较贵。
高负压封闭引流联合组织瓣移植或游离植皮修复感染性骨外露的优点
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