病理检查已经大量应用于临床工作.手术病理检查的目的，一是为了明确诊断及验证术前的诊断，提高临床的诊断水平;二是诊断明确后，可决定下步方案及估计预后，进而提高临床的水平。因此手术室护士对手术标本的管理极其重要，如果标本管理不当，一方面会直接影响对疾病的定性、、延误病情，给患者带来严重损失;另一方面还有可能造成医疗纠纷[1]。2013年我院发生一起标本处置不当事件，事件发生后积极采取补救措施，所幸未给病人造成伤害。通过这起事件，我们深刻认识到事件的发生不仅仅是当班护士的责任，科室工作制度及流程也存在不完善之处。针对上述问题，我们积极采取改进措施，取得较好效果，现报道如下： 1一般资料gammaproteobacteria
2013年5月一患有膀胱肿瘤男性老年患者，在局麻下经膀胱镜取活检术，术中常规病理检查，四天后医生查看病理结果发现无病理报告单，与病理科联系后得知无此病人标本，随即联系巡回护士，巡回护士马上核查科室内手术病理登记本，发现无此病理记录，巡回护士意识到病理标本丢失。立即与手术医生商讨积极采取补救措施，决定于手术当天再次取快速病
理明确诊断。
2.原因分析事件发生后立即组织科室人员共同剖析，分析原因如下
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2.1 护士责任心不强，法律意识淡漠，对事件后果认识不足。由于手术标本较小，术中取下标本未定位放置，导致术后忘记固定、登记。事件发生后未及时通知护士长，自行医生解决，对可 能引起的后果缺乏预见性
2.2管理不到位。膀胱经检查手术时间短，一名护士配合较忙乱，配备人员不足;科室对病理标本管理制度培训未重视;未进行有效质控。
2.3流程存在隐患。原冰冻标本保存登记、送检流程：漆雾净化器
线圈盘巡回护士接取病理标本;病理标本袋标签上逐项填写患者科别、姓名、性别、年龄、住院号、标本名称，送检日期;到标本存放处依照标本登记本各项目逐项登记（其中手术医生一项一直由护士代签）并固定;将标本专柜加锁保管，病理检查申请单一并存放;送检者核对标本袋、标本登记本、病理检查申请单，三者信息无误签名送检;病理科接收人员核对签字。
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