㊃论㊀著㊃
童斌1，朱滨海1∗，占伊扬2，张飞一1，卢妙3，洪牮3
(1.南京医科大学第一附属医院教育处;2.院长办公室;3.老年医学科，江苏南京210029)
摘要：近年来医学模拟教学在医学教育领域得到了快速发展，已成为临床教学模式改革和发展的热点之一㊂医学模拟教学的组织实施中,Debriefing 环节既是医学模拟教学的重点和难点，更是医学模拟教学的关键和核心㊂介绍了Debriefing 的概念㊁起源及发展历程，阐述了其现状㊁理论㊁价值及意义㊁内容及方法㊁实施方式及应用技巧㊂在内容和方法上，选择最常用的结构化Debriefing GAS 方法，对其执行过程的反应阶段㊁分析阶段和总结阶段分别进行了详细的说明㊂最后，提供了临床教学中的胸痛情景课程实例，以期为医学模拟教学的有效实施提供参考，促进Debriefing 在医学模拟教学中的应用，从而提高临床教学的质量与水平㊂
关键词:Debriefing；医学模拟教学；临床岗位胜任力；经验学习理论；形成性评价;GAS 方法中图分类号:G521㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:2096-4293(2020)03-258-04DOI :10.3969/j.issn.2096-4293.2020.03.016
Debriefing in medical simulation teaching
TONG Bin 1,ZHU Binhai 1∗,ZHAN Yiyang 2,ZHANG Feiyi 1,LU Miao 3,HONG Jian 3
(1.Education Department ,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University ;2.Administrative Office ;
3.Geriatrics Department ,Nanjing ,Jiangsu 210029,China )
Abstract :Medical simulation teaching has developed rapidly in the field of medical education in recent years,and has become one of the hot spots of clinical teaching model reform and development.Debriefing is not only critical to medical simulation teaching,but also a difficult step.This paper begins by outlining the concept,origin and development of Debriefing before expounding the status quo,theory,value and significance,content and methods,implementation methods and application skills related to Debriefing.In terms of content and methods,the most commonly used structured Debriefing -GAS method is selected,and the gathering phase,analyzing phase and summarizing phase of its execution process are described in detail.Finally,the example of the chest pain scenario course in clinical teaching is given in order to provide reference for better implementation of medical simulation teaching,promote the application of Debriefing in medical simul
ation teaching and improve the quality and level of medical simulation teaching.
Key words :Debriefing;medical simulation teaching;clinical competency;experiential learning theory;formative evaluation;GAS method
收稿日期:2020-04-14；修回日期:2020-05-27基金项目：江苏省卫生计生委住培管理课题(G2016003)通信作者：朱滨海,E -mail:zhubinh@sina
㊀㊀医学模拟教学是运用模拟技术和仿真模型代替真实患者，创建临床场景进行临床教学的方法㊂它具有安全㊁可重复㊁相对真实㊁内容标准㊁形式规范㊁手段丰富等特点，因此在医学教育领域的应用日渐广泛；更重要的是它能够在不损害患者利益的情况下有效提升受训者的临床岗位胜任力，缩短学习曲线，提高医疗质量和患者安全，受到了全球医学教育界的一致认可[1]㊂近年来，医学模拟教育在我国得到了快速发展，形成了积极推广的热潮，现已成为临床教学改革和发展的热点之一[2]㊂然而，医学模拟教学仍然是一个比较年轻的领域㊂我们在它的教学开发和运用上
还有许多不足之处，特别是综合性情景模拟课程，既是教学的重点，又是教学的难点[3]，其中必不可少的核心环节 Debriefing 更是难中之难㊂但是目前国内对Debriefing 的应用和研究相对较少，因而值得给予重点关注㊂
我院在住院医师规范化培训工作中充分逐渐认识到Debriefing 在临床模拟教学中的重要意义与核心作用㊂以自主开发的胸痛情景课程为起点，对临床模拟教学进行了积极探索和不断实践，特别是在教学的Debriefing 环节做了有益尝试，取得了初步教学效果，有力地促进了住院医师模拟课程建设的持续改进和
健康发展㊂
1㊀概念、定义与发展历程
蜘蛛网结构Debriefing在国内的译名尚未统一，有的称为任务报告，有的称为复盘，还有的称为回馈讨论，甚至有专家提出它的含义很难用某一个中文词汇充分表达[3]㊂Debriefing在国际医学模拟学会网络版的医学模拟词典中的词条定义为：模拟教学活动中正式地进行反思讨论的互动过程[4]㊂也可解释为模拟实践后师生之间的学习性对话㊂在当今的医学模拟教学中,Debrief-ing可具体解释为：模拟训练之后，在心理安全的情境下进行的引导性㊁反思性讨论，它对训练过程进行回顾，发现学习者表现与预期目标间的差距，设法改进以提高学习者的临床岗位胜任力，是一种特殊形式的教学反馈和评价㊂ Debriefing的应用涉及军事㊁航空㊁教育等多个领域，最早起源于20世纪40年代二战时期，美军军官Marshall用来记录执行任务的情况，并召见任务执行者，对任务进行回顾和分析，以收集情报及制定策略[5]㊂70年代美军将传统的执行评价转变成非处罚气氛下的客观指示和小组讨论，大大促进了自我
反思和学习效果㊂在20世纪80年代后期，美国斯坦福大学麻醉系教授Gaba首先尝试将这一理念和方法应用到麻醉模拟教学中[5]㊂随后，在西方的医学模拟教学中,Debriefing逐步得到广泛的应用及研究，其作用和优点已为国际医学教育界所公认㊂
2㊀现㊀状
当今,Debriefing在西方临床教学中已得到普遍应用，并进行了相应研究，其在医学模拟教学中的比重甚至大于模拟过程本身[6]㊂Stewart和Kriz明确指出Debriefing的重要性 模拟教学或是经验学习之后，不做Debriefing是不适宜的[5]㊂目前，国内部分单位积极探索并实践Debriefing，但规范化的应用和相关研究尚显不足㊂现阶段我国医学模拟教学中多采用传统的导师讲评方式进行反馈，对Debriefing的理念㊁方法及应用经验均认识不足㊂特别是目前采用的传统形式的课堂提问㊁老师统一讲评，使学生无法充分表达模拟过程中的感受㊁经历及困惑，更不利于通过反思分析来提高能力上的不足㊂此外，由于文化差异，国内学习者相对于西方在课堂积极性和主动性方面较为保守，也是造成Debriefing推广和应用不足的原因㊂3㊀理论基础
Debriefing以经验学习理论㊁构建主义学习理论㊁反思学习理论㊁情境学习理论等作为理论基础[7]㊂特别是美国教育家Kolb的经验学习理论，提出学习是经验转化成知识的过程㊂他描述了经验在促进学习中的重要性，环境因素的影响，经验和行为的联系，以及反思的重要性㊂他还提出了经验学习环，
包含具体经验㊁反思观察㊁抽象概念化㊁主动实践四个阶段㊂该理论与Debriefing的目标与过程一致，所以为Debriefing 提供了强有力的理论支持㊂此外，有专家[8]提出可以将Debriefing作为一种形成性评价使用，故其理论及应用得到了进一步延伸㊂
4㊀价值与意义
Gaba高度评价Debriefing是 经验学习过程的集成部分 ;Rall等更是把Debriefing看作模拟教学的核心和灵魂，模拟教学的本质元素；根据Dieckmann等所述，事后进行Debriefing可最大化学习效果，促进个体和系统水平的改善，最终能够实现提高临床岗位胜任力的目的[5]㊂
现在的医学模拟教学比较关注教学过程，对于通过教学评价和反馈提高教学质量不够重视[9]㊂然而单纯的模拟练习难以取得显著和持久的效果，而De-briefing环节通过创设安全的对话情境㊁恰当的教学引导，为模拟教学提供了反思㊁反馈和改进的机会[10]，优于传统教学中导师说教的反馈方式，从而实现教学双方临床岗位胜任力和教学质量的高效提升㊂此外，模拟练习之后的回顾与汇报对于学习者的知识保留和技能发展至关重要,Debriefing起到了知识内化的作用，也缩短了学习者实际表现与期望值之间的差距㊂5㊀内容与方法
Debriefing不但在西方临床教学中得到广泛使用，而且进行了深入研究，各种模式和方法层出不穷㊂其共同点是：学习者在安全的心理环境中，通过反思获得重要信息，能够从中强化学习效果，改善今
后表现㊂虽然Debriefing的内容和形式多种多样，但是现有的研究很难确定到底哪种方法更加优越，甚至很少有文献清楚地表达如何具体实施Debriefing[6]㊂此外，由于医学教育受到诸多因素影响，也不可能存在一种适用于所有场合万能的Debriefing模式㊂在此选择最常用的结构化Debriefing-GAS(Gather,Analysis,Summa-rize)方法[7]，具体内容介绍如下㊂
5.1㊀反应阶段㊀即是GAS方法的G阶段，来自于Gather单词的首字母㊂模拟训练之后，学习者常常会有各种感受㊁情绪需要表达和宣泄，反应阶段给了学习者表达感受㊁排解情绪㊁释放压力的机会[10]，也为他们在后续的回顾㊁反思㊁讨论建立了良好的心理氛围㊂对于导师来说，通过仔细倾听学习者的意见，适当的开放性提问，可以发现学习者认知和行为上的一些问题㊂这个过程的信息收集也为进入下面的分析阶段
提供了事实依据，完成信息收集即可转入分析阶段㊂此阶段约为Debriefing时长的25%㊂
5.2㊀分析阶段㊀即GAS方法的A阶段，来自于Ana-lyze单词的首字母㊂在这一阶段，是导师根据学习目标，引导学习者回顾㊁反思个人与团队行为，到模拟训练中问题产生的原因，并设法做出改进的过程㊂此阶段是Debriefing最复杂的阶段，导师应结合自己的信息收集和观察，发现学习者认知和行为上的偏倚与差距，通过科学㊁合理㊁有序的提问，引导学习者反思㊁讨论及分析，直到发现问题的根结所在，并设法出认知到行为改进的方法，从而提高未来实践能力㊂此阶段约为Debriefing时长的50%㊂
其中，发掘学习者行为表现下的思维路径和认知结构至关重要，因为每一行为背后都对应了多条思维路径，而任一认知偏差都会导致错误的发生㊂另外，不在模拟过程中犯错就无从发现错误；不反思错误就不能实现自我发现而到特定的认知偏差，更难以对症下药㊂再者，导师的引导性提问，师生的对话交流，都是为了促进反思㊁讨论及分析，从而得出答案㊂分析阶段常伴有电教设备的使用，对录制的模拟训练过程进行音视频回放，以便提供真实准确的信息帮助学习者回顾训练过程，提供客观第三方视角并避免细节遗漏㊂Fanning和Gaba认为使用音视频媒体是有效的Debriefing辅助手段[5]㊂为提高音视频回顾效果，常常对录像进行编辑和剪辑，并结合一些锚点标记关键情节㊂设备条件允许，可以采用多个摄像头，视频既有团队全景又有局部特写，可以满足全方位多角度的观看需求㊂
5.3㊀总结阶段㊀即GAS方法的S阶段，来自于Sum-marize单词的首字母㊂这是Debriefing的最终阶段，是课程的回顾与小结，由导师促进和帮助学习者去分享各自的看法，作出总结性陈述和评价㊂在内容上要求所有学习目标㊁所有教学要点全部包含，还包括课程的重点㊁难点，可圈可点之处及未来改进之处㊂这一过程中导师应该尽量让学习者自己进行总结，要求他们把握好时间节点和进度，以期Debriefing按时结束㊂此阶段学习者有时会有多样而精彩的发言，这对导师来说也是一种正向促进和激励，该阶段约为Debriefing 时长的25%㊂
6㊀实施方式与应用技巧
6.1㊀实施方式㊀Debriefing根据实施的方式㊁手段不同可以分成结合音视频口述和单纯口述两种反馈方式，也有的分成面对导师的Debriefing和学习者自我进行的Debriefing，还有的在这些方式上增加了观察者的参与反馈㊂有文献[7,11]指出这些方式的应用效果并无统计学差异㊂从国内应用的情况看，笔者观察到无论是各种全国性的研讨会，还是各高校㊁医院开展的工作坊，都是由导师来引导，并采用了音视频手段的
Debriefing形式㊂
6.2㊀应用技巧㊀心理安全是进行模拟训练的前提，发表意见㊁开展讨论的基础㊂导师对学习者表达出尊重㊁信任的态度，能够营造出安全而又积极向上的心理氛围[12]㊂具体表现在导师认真地聆听，开放而试探性的提问，逐渐过渡到半开放的问题，甚至语调语气㊁目光接触㊁点头微笑㊁风趣幽默都是着力之处㊂此外，在进行Debriefing过程中，导师还需要具备准确有效地把控讨论主题㊁把握个人兴趣点㊁注意学习饱和度㊁设立 救生圈 和 升级梯 [13]等诸多方面的能力㊂对于模拟过程中操作正确的部分，尤其是做得好的部分，传统教学中往往不去多谈㊂而在Debriefing 中，则必须对学习者给予肯定或表扬㊂这既可以帮助他们树立信心㊁提高参与积极性，又可以对相关的知识进行巩固和强化㊂甚至有Debriefing要求在观察表格中明确用助记符 + 标出模拟操作的可取之处㊂在讨论中，有时师生之间㊁学习者之间会有争议，此时参考客观第三方资料是个好方法[14]，如诊疗指南㊁专家共识等，这时师生一起查看参考资料，避免了导师的说教，更能提升学习效果㊂而且学习者能够知其然，又知其
所以然㊂
在模拟训练中可能出现严重错误，无论是否与学习目标相关，都需要在Debriefing中对学习者明确指出[7]㊂如果与学习目标无关，最好是提醒学习者错误之处，并简单描述正确做法，然后迅速话归正题㊂因为即使错误与本次教学无关，每个学习者也必须明确这种错误对患者安全的重要意义㊂
7㊀胸痛情景课程实例
7.1㊀培训对象㊀住院医师规范化培训内科专业第二培训年度的住院医师㊂
7.2㊀教学目标㊀病房值班时对急性ST段抬高心肌梗死患者的识别及急救流程处理(PCT前)㊂
7.3㊀病例描述㊀患者为65岁的男性(高端模拟人代表)，因 冠心病 入住我院老年医学科17床，既往有高血压病史，血压控制尚可，晚夜班值班期间突发持续性胸痛不能缓解，伴有大汗淋漓㊂现场有4位住院医师，导师随机指定两位，一位扮演值班医师，另一位扮演当班护士，他们共同完成对胸痛患者的处置㊂其余培训对象作为模拟过程的观察者㊂
7.4㊀模型及器材清单(略)
7.5㊀课程安排㊀(1)案例的简单介绍㊁环境介绍(3分钟)㊂(2)实施模拟处理流程(17分钟)㊂(3)Debriefing (20分钟)，见表1㊂
表1㊀胸痛情景课程Debriefing的实施
Table1㊀Implementation of Debriefing of chest
pain scenario course
阶段内容问题时间
反应阶段
(G阶段)面向每一位培训对象,
鼓励发言，调动气氛;
动物添加剂根据培训对象陈述,
评估培训对象掌握
情况㊂大家感觉如何?
请你介绍一下经历过程
好吗?
大家还有什么要补充
吗?
5分钟
分析阶段
(A阶段)导师引导讨论，每个人
皆有发言机会；通过
提问揭示培训对象思
维路径，帮助培训对
象反思其表现；对情
景模拟中未涉及部分
或者有错误部分重点
讨论，并避免跑题㊂请描述一下此患者胸痛
的特点?
你可能还会考虑其他哪
些因素会导致胸痛?
患者心电图的哪些特征
让你考虑他是急性心
梗?
我听到你问了患者一些
问题(具体问题)㊁看
到做了一些检查(具
体检查)，这些项目
是验证你想到的哪些
因素?
10分钟
总结阶段
(S阶段)围绕教学目标，做出清
晰明确的结论，列出
活动装置
可取之处和改进之
处㊂请列举几个让你感觉有
效或做得好的行为㊂
请描述你认为你和团队
需要努力的方面㊂
5分钟
8㊀小㊀结
Debriefing是在模拟训练结束后，通过创建适宜的对话情境，引导学习者反思模拟过程，促进认知到行为改善的一种形成性评价㊁特殊反馈及回顾报告㊂它是医学模拟教学的核心和灵魂，又是教学反馈的关键所在，直接关系到模拟教学取得的成效㊂虽然在西方国家Debriefing应用于临床教学已有30余年历史，但是它在国内的应用及研究却还在起步阶段，相关文献及应用实例相对较少㊂目前开展Debriefing的应用研究非常迫切，如何标准㊁规范地设计Debriefing内容，科学㊁合理地选择观察指标，快速㊁精确地反馈教学信息，对其一致性㊁有效性开展进一步再评估，从而使Debriefing成为医学教育行业中标准化㊁规范化的通用临床能力评价工具，将是我们未来努力的方向㊂另外，如何实施Debriefing的效度㊁信度评价[15]，可以参考和借鉴西方近年来所采用的基于医学模拟教学行为标记的评分量表DASH(debriefing assessment for simulation in healthcare)，对模拟教学的六大要点进行七个等级的评价，以实现Debriefing的改进和完善㊂参考文献
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