患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 门诊号/住院号：
尊敬的患者及家属：
您好！为做好新冠肺炎防控工作，切实保障您们的身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家卫生健康委员会关于强化防控措施坚决防止疫情反弹的紧急通知》、《四川省突发公共卫生事件应急预案》、《普通科室陪护人员/探视者监测管理制度》等法律法规及文件要求，结合目前新冠肺炎防控形势，我院在疫情期间住院患者家属/陪护有关事宜告知如下： 一、请您如实填写下表，在相应选项上手写“有”或“无”，如有隐瞒事实，造成疫情扩散情况发生，将承担相应责任，谢谢您的合作！
陶瓷保险丝您或您的家属：
1.近14天内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史？（ ）
2.近14天内是否接触过来自疫情高风险地区的发热、咳嗽等症状患者？（ ）
3.近14天是否有疫情高风险地区的旅行史或居住史？（ ）
4.近14天内是否与疫情高风险地区返乡人员接触史？（ ）
5.近14天内是否聚餐或聚会（如婚礼、葬礼、生日聚会等）？（ ）
6.近14天内是否有发热、咳嗽、咽痛、乏力、呼吸困难、腹泻等症状？（ ）
7.最近14天是否离开过广安？（ ）若有请填写具体地址：
您家属中有上述流行病学病史的、疑似新型冠状病毒肺炎患者、确诊新型冠状病毒肺炎居家隔离者，不能进入医院和病房！
特别说明：根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》、、最高人民检察院有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，或者拒绝隔离，可能会面临治安拘留、，甚至追究危害公共安全罪的法律责任。
二、住院患者家属/陪护出入医院管理规定
1.住院期间的患者不得离开医院，原则上1名患者只留1名陪护且相对固定。
2.住院患者原则上非特殊情况尽量不探视，提倡病人及家属使用电话及手机视频探视。
绑扎带必须探视者：每床每次探视人数仅限1人，每次探视时间控制在30分钟内；常规情况每日探视时间固定为15:00-15:30。
3.来院探视人员必须遵守医院相关规定。陪护和探视人员必须身体健康，且无疫区及相关流行病学接触史；儿童不得作为陪护人员，尽量避免老年人作为陪护人员。病人住院时到所在科室领取“陪护和探视人员通行证”，凭通行证出入医院。请主动配合医务人员做好体温检测及核查身份信息（身份证或军人证、学生证、驾驶证等有效证件）等工作。电化学去毛刺陪护和探视人员应戴好口罩、探视前后洗手，且禁止随意走动，不得到其他科室或病房“串门”。如陪护出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状必须及时到医院发热门诊就诊，并向医务人员报告。
4.住院病人应戴好口罩，原则上不允许外出，确因特殊情况需外出的凭腕带出入。
5.出院时主动将患者腕带及陪护证交给病区护士回收处理。
我已经知晓并确认（由患方手写） 上述内容。
患者签名： 水塔水位控制器 签名日期：2020年 月 日 时 分静电纺丝装置
法定代理人或委托代理人签名： 轴承油封 签名日期：2020年 月 日 时 分
告知医务人员签名： 签名日期：2020年 月 日 时 分
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