临床八年 杜敏 044171
1 病例
患者，男性，53岁，2型糖尿病史4年余，常规服用磺脲类药物控制,饮食无特殊注意，血糖控制不稳定，多尿，多饮，多食，体重减轻明显,视物模糊，长时间站立后有双腿麻木胀痛，无头晕。既往体健,无其他相关疾病史。体检及实验室检查:双足无明显异常，空腹血糖7。1mmol/L，血压150/90 mmHg,未进行眼底检查。 2 提出问题
该患者可确诊为2型糖尿病。根据WHO1999年提出的糖尿病分型，共分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异型和妊娠糖尿病。
关于糖尿病的和控制目标是:1纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状,维持良好的营养状况及正常的生活质量和工作能力 2 防止糖尿病急性代谢紊乱发生 3预防和延缓慢性并发症的发生和发展
UKPDS对2型糖尿病的的目标是:在强调严格控制血糖的基础上，全面控制代谢紊乱和慢性并发症，保护B细胞功能，延缓疾病的进展.
该患者病程中长,血糖控制不佳，未出现严重并发症,但有一些末梢神经及眼底的病变早期表现，对该患者的应针对其现在的情况。为提出适合的方法及对其后续发展作出评估，应回答下面几个问题:
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1 该患者现行的药物是否合理？是否需要使用胰岛素? 2 如何延缓2型糖尿病并发症的出现？
3 证据检索与评价
经验的证据
研究表明2型糖尿病人的发病与肥胖、高热量饮食、体力活动不足密切相关。饮食室糖尿病的基础,应计算其理想体重：身高（cm)—105，根据体力劳动的轻重每千克体重每天摄入105～167kj热量不等。并且控制碳水化合物的摄入,约占总量的50％-60%。应进行有规律的运动，每次30-60分钟，限于有氧运动。
胰岛素适应症包括所有1型糖尿病患者和部分发生并发症及特殊状态下的2型糖尿病患者:该患者无明显胰岛素适应症,可以暂时不使用。磺脲类药物主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，对于2型糖尿病血糖可以起到控制作用,但其的副作用是可以引起低血糖，并且有可能发生继发性失效。临床上可配合其他药物使用.
糖尿病多并发大血管，微血管和神经病变,以及感染性疾病。预防最有效的方法就是控制血糖，使血糖稳定保持在正常范围内或正常高值。
文献的证据
虽然对于有成体系的理论基础，但单凭经验或许不能代表是对该患者最佳的方法。
使用pubmed，搜索关键词“type 2"and“diabetes mellitus"and“ therapy”，限定为humans搜索到数万的文献,限定时间为近3个月，检索到91篇文献。筛选相关文献，阅读,可得到以下文献证据：
使用胰岛素对患者的脂糖代谢,并发症都有很好的作用,对于控制糖尿病的作用是口服降糖药
难以比拟的。
但是何时使用胰岛素，各方争论很大。多数研究结果提示，使用胰岛素应以药物的效果，和患者糖尿病并发症的发生与否进行评断。如果药物效果有所减退，血糖控制不佳的早期，或血管、神经已存在初期病变时就应考虑联合使用胰岛素，而非等到药物已失效或慢性并发症症状已产生再使用。
循证医学的证据
检索pubmed,clinical queries,检索词为(diabetes mellitus AND 2 type AND insulin) AND (randomized controlled trial［Publication Type] OR （randomized［Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract］ AND trial[Title/Abstract］）), limited:humans、Mate—Analysis.
共检索到7篇。身份认证系统
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电脑台灯
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检索pubmed，clinical queries，检索词为(diabetes mellitus AND 2 type AND Complications) AND (randomized controlled trial［Publication Type] OR (randomized［Title/Abstract］ AND controlled［Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))， limited：humans、Mate—Analysis。
共检索到7篇
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山药种植开沟机
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