·论 著·
基金项目：河北省2020年度医学科学研究课题计划资助项目(20200055)
作者单位:050000 石家庄，河北医科大学第二医院神经内科；河北
省神经病学重点实验室
通信作者：薛芳，Email:****************山豆根中毒性脑病一例 毛发收集器
宋 爽 周 毅 孙雅菲 田 晔 郭若一 薛 芳
【摘要】 目的 探讨山豆根中毒性脑病的临床表现、影像学表现、诊断、及预后。方法 收集就诊于河北医科大学第二医院神经内科的1例山豆根中毒性脑病的临床资料，分析这种疾病的症状、体征、影像学表现、诊断、原则、临床转归等。结果 山豆根中毒性脑病是一种较为少见的中毒性脑病，临床上可表现为共济失调、眩晕、意识障碍等，影像学主要以双侧基底核、小脑齿状核对称性受损为特征性表现，尚无统一的诊断标准及方案，原则上急性期可给予0.9%氯化钠注射液洗胃等促进毒物代谢，继之以营养神经、补液等对症支持，轻症患者如本例患者经过及时诊断可能获得良好的预后。 结论 山豆根中毒性脑病患者应根据其过量服用山豆根病史以及共济失调等特征性临床表现和双侧基底核、小脑齿状核对称性受损等影像学表现尽早诊断，及时给予促进毒物代谢以及营养神经 等对症，有利于改善患者预后。
【关键词】 山豆根中毒性脑病；临床表现；影像学特征 ；
中图分类号：R741.04 文献标识码：A 文章编号：1006-351X（2020）11-0665-04
Vietnamese sophora root toxication encephalopathy: A case report
Song Shuang, Zhou Yi, Sun Yafei, Tian Ye, Guo Ruoyi, Xue Fang. Department of Neurology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Neurological Laboratory of Hebei Province, Shijiazhuang 05000, China
Correspondingauthor:XueFang,Email:****************[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestation, radiological feature, diagnosis, treatment and prognosis of vietnamese sophora root toxication encephalopathy. Methods One case of vietnamese sophora root toxication encephalopathy was reported by our team in Department of Neurology, Second Hospital of Hebei Medical University, and related literatures were summarised to review this disease. Results Vietnamese sophora root toxication encephalopathy is one of rare toxication encephalopathies in our country with not fully understood pathogenesis, which usuallly manifest ataxia and dizziness. Bilater
al lesions in basal ganglia and dental nucleus is characteristic neuroimage finding of this disease. Timely diagnosis and treatment such as gastric lavage and emetic method can improve the prognosis. Conclusion Neurologists should be more vigilant on this kind of encephalopathy in order to improve the prognosis of patients.
[Key words] Vietnamese sophora root toxication encephalopathy;Ceinical symptoms; Imaging manifestations; Therapy
磁力搅拌罐临床资料
患者男性，26岁，汉族，职员，主因头晕、行
走不稳7d，加重1 d 入院。既往扁桃体炎病史1年，
患者发病前15 d 曾连续服用含有山豆根的中药汤剂
扁桃体炎8 d，累计剂量16~32g。查体：心肺
腹查体未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，
构音障碍，未引出眼震。四肢肌力5级，肌张力正
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常，腱反射（++），双侧巴氏征（-），四肢深浅感觉查体未见明显异常。双手轮替及指鼻试验欠稳准， Romberg 征睁眼及闭眼均难立稳。脑膜刺激征：颈抵抗（-）。Brudzinski 征（-），Kernig 征（-）。入院实验室检查：血同型半胱氨酸27.5μmol·L -1（参考区间0~15μmol·L -1），维生素B 12 926pg·m L -1（参考区间200~900pg·m L -1），C 反应蛋白11.6mg·L -1（参考区间0~10mg·L -1）。血清EB 病毒(epstein-barr virus，EBV) 核酸聚合酶链式反应（polymerase chain reaction,PCR）检测< 500copies·mL -1（参考区间0~500copies·mL -1），血清单纯疱疹病毒PCR 检测阴性，血清巨细
胞病毒PCR检测< 500copies·mL-1（参考区间0~500copies·mL-1），血清毒物分析有机磷农药未检出、鼠药未检出、苯二氮卓镇静药物未检出。其余常规实验室检查未见明显异常。影像学检查示：头颅CT未见明显异常（图1D所示）。头颅MRI显示双侧小脑齿状核对称性长T1病变(图1C箭头所示），病变位置T2呈高信号(图1A箭头所示），FlAIR呈高信号(图1B箭头所示）。脑电图示广泛轻度异常。腰椎穿刺术示：脑脊液压力为1.67kPa（参考区间0.69~1.97kPa），脑脊液无透明，白细胞0个·μL-1（参考区间0~10个·μL-1）。生化：氯126mmol·L-1（参考区间120~130mmol·L-1），葡萄糖2.78mmol·L-1（参考区间2.5~4.4mmol·L-1），蛋白0.39g·L-1（参考区间0.15~0.45g·L-1）。脑脊液细胞学以淋巴细胞为主，抗酸染（-）
。
注：A T2序列、B FLAIR序列、C T1序列，可见双侧齿状核长T1长T2高FLAIR对称性病变（箭头所示）；D为头CT，可见双侧小脑未见明显异常
图1 患者入院时头颅MRI与CT
根据口服山豆根既往史，头颅MRI小脑齿状核对称性病变考虑诊断为山豆根中毒性脑病，给予患者甲钴胺1.0mg·d-1口服营养神经以及0.9%氯化钠注射液补液等对症，1d后患者症状明显好转，3d后症状基本消失，出院30d后电话随访患者仍无复发。
讨 论
本例患者曾服用山豆根扁桃体炎病史（发病前15d曾连续服用含有山豆根的中药汤剂8d，山豆根累积剂量16~32g），头颅MRI可见山豆根中毒典型的对称性小脑齿状核病变，脑脊液常规显示无增多的白细胞，具有共济失调的症状和体征，临床上更支持山豆根中毒性脑病的诊断。
山豆根（vietnamese sophora root），又名广豆根，是豆科槐属植物的根和根茎，为一种苦寒之药。山豆根含有以苦参碱和氧化苦参碱为代表的多种生物碱及异戊烯基黄酮为代表的非生物碱成分，具有多种生物学活性，因此山豆根成为我国传统医学应用较为广泛的药物之一，也增加了山豆根中毒发生的可能性。近年来的研究发现山豆根及其提取物能发挥抗肿瘤[1]、抗病毒[2]、保肝[3]、抗炎[4]、抗骨质疏松[5]，心肌保护[6]等多种药理作用，具体来讲，经山豆根主要成分苦参碱处理后，可降低人卵巢癌细胞系SKOV3和A2780的ERK1/2和MEK1/2磷酸化水平，抑制其细胞增殖，2.0 mg·mL-1的苦参碱处理可降低PI3K和Akt磷酸化水平，并增加卵巢癌细胞的凋亡水平。另外，经苦参碱处理的卵巢癌细胞还被检测到LC3-II水平的显著增高，提示苦参碱可以促进肿瘤细胞自噬[1]。山豆根中另一重要成分
异戊烯基黄酮可能通过抑制环氧合酶-1、环氧合酶-2，下调NF-kB通路，减少活性氧自由基生成等途径起到改善炎症的作用，并可能具有抗糖尿病、抗高脂血症及雌激素活性等多种独特的药理学活性[7]。
山豆根因具有上述抗炎、抗肿瘤等良好的药效，在我国传统医学中被广泛应用，如扁桃体炎等疾病的消肿止痛，本例患者即应用山豆根扁桃体炎。而山豆根同时又具有肝毒性、神经毒性、心血管毒性、生殖毒性等[8-10]复杂的毒性，国内文献中已有山豆根中毒导致脑病的病例报道，但因此药成分复杂，导致脑病的具体成分尚不明确。其有效成分的有效剂量和中毒剂量较为接近，可能是应用山豆根患者容易中毒的原因：如山豆根的成分苦参碱和槐果碱均对斑马鱼的胚胎具有致畸致死作用，并可影响斑马鱼的神经系统，抑制斑马鱼的游泳行为；其中苦参碱的半最大效应浓度EC50和半数致死浓度LC50 分别是145mg·L-1和240 mg·L-1，槐果碱的是87.1mg·L-1 和166 mg·L-1[11]。植物蛋白提取
山豆根中毒可导致多系统受损的临床表现，如恶心、呕吐、转氨酶增高等消化系统损伤，窦性心动过速、心房颤动等心血管反应，呼吸肌麻痹等呼吸系统损伤，过敏反应以及神经系统受损表现[12]。就神经系统损伤而讲，其临床表现、中毒剂量因人而异，个体差异较大。有5岁11个月患儿仅服
用山豆根7g·d-1连用2d，就出现了痫性发作的严重不良反应，有8岁患儿一次性服用山豆根50g后出现呼吸功能衰竭、意识障碍，迅速死亡[13]；也有28岁女性服用含大剂量山豆根10g·d-1、苦参10g·d-1 (
两种中药均含有苦参碱)的中药银屑病30d余，仅出现皮肤感觉异常、语言障碍以及共济失调，头颅MRI提示双侧小脑齿状核受累，经对症2w后头颅MRI病变消失[14]。根据中国药典（2015年版），山豆根的推荐用量是3~6g，但有文献报道，发生药物不良反应的患者中日剂量小于5g的比例可达到6.1%[15]。
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已有报道的山豆根中毒性脑病的临床表现有小脑性共济失调、肌张力障碍、扭转痉挛等锥体外系受损症状，神经系统检查时可出现吟诗样语言、指鼻实验及轮替实验欠稳准、闭目难立征阳性、步态不稳、静止性震颤等体征。有的患者也可表现为癫痫发作、意识障碍等脑电活动异常及弥漫性脑损伤[16]。本例患者即出现了典型的共济失调的表现。复习既往个案报道显示，小脑齿状核病变、基底核病变后导致的锥体外系表现以及影像学上相关部位的损伤较有特征性[17]。山豆根中毒性脑病的头颅MRI也可表现为对称性的齿状核、豆状核、丘脑、小脑蚓部、脑干的广泛长T1长T2异常信号。临床上可通过DWI 序列判断病灶的新旧程度，在急性期时DWI可为高信号或等信号，可能与细胞毒性水肿、血管源性水肿有关，待病情逐渐转为慢性期时，DWI可为低信号，可能与细胞坏死、凋亡等不可逆改变有关。本例患者即出现了双侧小脑齿状核对称性长T1长T2高FlAIR信号病变，提示局部脑组织中毒水肿。
目前山豆根中毒性脑病的诊断没有通用的标准，主要依据服用山豆根病史、临床表现、特征性影像学表现进行综合临床诊断，也有学者尝试应用气相谱-质谱分析鉴定体液中有无苦参碱等毒性明确的山
豆根主要成分[18]。本例患者曾服用山豆根16~32g扁桃体炎，临床上更支持山豆根中毒性脑病的诊断。此外，该病还需注意和急性小脑炎、副肿瘤性小脑变性、亚急性脊髓联合变性等其他具有锥体外系表现的疾病相鉴别。急性小脑炎[19]多病因不明，部分患者存在前驱上呼吸道感染，成人、儿童均可患病，临床可表现为急性出现的眼球运动异常、不随意运动以及步态障碍，头颅MRI亦可表现为小脑齿状核对称性病灶，多呈自限性病程，和山豆根中毒性脑病的主要区别是有无山豆根服用史和前驱上呼吸道感染史。副肿瘤性小脑变性[20]是神经系统副肿瘤综合征中比较常见的一种，可表现为亚急性病程，如未采取肿瘤特异性病情常进行性加重。亚急性脊髓联合变性[21]是维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病，可出现巨幼细胞性贫血、肢体无力等锥体束损伤表现以及深感觉异常等脊髓后索损伤表现，其和山豆根中毒性脑病的主要区别是外周血维生素B12水平下降，无服用山豆根既往史，共济失调属于感觉性共济失调，常同时合并锥体束表现。
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早期诊断该病，及时0.9%氯化钠注射液洗胃促进毒物代谢、甲钴胺营养神经等对症，可以改善预后，有些轻症患者可不留后遗症，如本例患者出院时症状、体征完全消失。但也有报道显示部分患者遗留严重的神经功能缺损，甚至陷入昏迷或死亡[16]。通过本例患者的诊治，应注意到山豆根中某些有效成分的剂量和中毒剂量可能较为接近，且其中毒剂量个体差异较大，共济失调、双侧小脑齿状核以基底核对称病变患者，应高度怀疑本病、询问患者近期有无应用中药。由于本病尚无统一诊断标准，故仔细询问用药史尤为重要。了解山豆根相关性疾病的临床特征和影像学表现，是诊断此病的关键。据多篇文献证实山豆根及其主要成分对某些疾病有效，但需要在医生指导下。
参 考 文 献
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and progression of ovarian cancer by repressing cancer associated
phosphorylation signaling pathways [J]. Cell Death Dis, 2019, 10(10):
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[2] Zhang YB, Yang L, Luo D, et al. Sophalines e-i, five quinolizidine-
based alkaloids with antiviral activities against the hepatitis b virus
from the seeds of sophora alopecuroides [J]. Org lett, 2018, 20(18):
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[3] Feng Y, Ying HY, Qu Y, et al. Novel matrine derivative md-1
attenuates hepatic fibrosis by inhibiting egfr activation of hepatic
stellate cells [J]. Protein Cell, 2016, 7(9): 662-672.
[4] Yu X, Seow HJ, Wang H, et al. Matrine reduces cigarette smoke-
induced airway neutrophilic inflammation by enhancing neutrophil
apoptosis [J]. Clin Sci (London), 2019, 133(4): 551-564.
[5] Chen X, Zhi X, Pan P, et al. Matrine prevents bone loss in
ovariectomized mice by inhibiting rankl-induced osteoclastogenesis
[J]. FASEB J, 2017, 31(11): 4855-4865.
[6] Hou H, Zhang Q, Dong H, et al. Matrine improves diabetic
cardiomyopathy through tgf-β-induced protein kinase rna-like
endoplasmic reticulum kinase signaling pathway [J]. J Cell Biochem,
2019, 120(8): 13573-13582.
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