(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)
(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)
一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)
(一)记录方法
1．形态(Form，F)
F。：EV已消失(作为后的描述)
F。：EV呈直线形或略有迂曲
F2：EV呈蛇形迂曲隆起
F。：EV呈串珠状，结节状或瘤状
附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本调(color，C)
(1)白静脉曲张(white varices，Cw)
(2)蓝静脉曲张(blue varices，CB)
3．红征(red color sign，RC)
无红征RC(一)；有红征RC(+)：表现为红斑，红条纹，血泡样。
4．部位(location，L)
EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locus
medialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准
按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。见表1。 表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准
分级(度) EV形态(F) EV红征(RC)
轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无
EV呈(F1) 有
中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无
EV呈(F1) 有
重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有
二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红血栓有／无；白血栓有／无。
EV、GV硬化方案
1．适应证：(1)急性EV破裂出血。(2)既往有EV破裂出血史。(3)外科手术后EV再发者。(4)不适于手术者。
2．术前准备：(1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克；(2)根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等；(3)其他同胃镜检查。
3．器械准备：胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇)。
4．操作方法：(1)单纯内镜徒手操作法。(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射。(3)硬化剂
注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射。
5．注射方法：(1)静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射，对未到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。每次1～4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。
超导液
(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0．5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。
6．疗程：第1次硬化后，再行第2次、第3次硬化，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化间隔时间1周左右。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔2个月复查第2、第3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。
7．术后处理：(1)术后禁食8小时，以后可进流质，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。
二、GV硬化
1．适应证：GV原则上以手术为主，但对急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射，为手术创造条件。如无手术条件者，可继用硬化剂。
2．术前准备：同硬化剂。器械准备：胃镜、注射针、组织粘合剂、硬化剂。
3．操作方法：组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法： (1)注射导管内事先注入1ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织粘合剂堵塞导管，将配制好的0.5：0.8的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml。(2)三明治夹心法：低粘碘油或生理盐水1ml，接着注入组织粘合剂0.5～1ml，再注入低粘碘油或生理盐水1m1，拔针后快速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。
4．术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。
任一农5．并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。
三、硬化的疗效判断
1．急诊止血率：后72h内无活动性出血。
2．出血复发率：包括(1)近期出血(后72h至静脉曲张消失前)； (2)静脉曲张消失后再出血。
3．曲张静脉消失率：根据术后胃镜判定： (1)EV消失：指上中下段静脉曲张消失，有时上
中段可见白血栓形成残留静脉，下段可见静脉愈合疤痕(F0)。 (2)EV基本消失：上中段静脉曲张消失，下段近贲门区可见白厚壁静脉栓(F1)。
4．生存率：后存活例数。
四、EV的套扎
1．适应证：同硬化。
2．禁忌证： (1)EV伴明显GV。(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多
次硬化剂后或曲张静脉细小者。
3.术前术后准备：术前准备同硬化，套扎主要用于静脉曲张的择期，术后24小时，以后流质、半流质。套扎术前后用药同硬化。
4．操作方法：近几年临床较多应用有三类：多环结扎器、尼龙圈套器、单发结扎器。操作者要仔细了解操作手法，学习结扎器的套扎法，对于尼龙圈套器术，操作手柄应做收扎标志，以防切割静脉壁。临床上亦经常应用套扎+硬化的序贯，一般2次套扎后再对残留细小曲张静脉行硬化。套扎间隔2周后可再行第2次套扎。
5．并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。
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EV内镜下和外科手术的界限
对EV破裂出血者，原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血，药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，出血停止，生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定EV的范围、严重程度，以便决定下一步的方针(手术或内镜)。
一、初次出血的青壮年患者，肝功能属A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术，但非绝对。
二、经反复多次内镜后仍有出血的患者，肝功能属A或B级者，应手术。
三、伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔管压迫及药物仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。
四、EV部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜(硬化或套扎)；内镜3次以上仍不能控制出血者应手术(最后的决策尚与患者本人的愿望、医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关)。此外，高龄患者(年龄大于65岁)，肝功能c级，伴明显腹水，心肺功能差或伴有其他严重全身疾患者既不能手术，也不宜内镜者，只能内科。除伴有脾肿大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。
五、既往已做过分流或断流手术又复发出血者，应行内镜。
六、伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科。
七、有条件的地区和医院，有肝移植适应证者，可考虑对肝功能差的EV患者行TIPSS。
碳纤维加热膜食管胃静脉曲张的药物方案
药物目的
(1)急性出血。(2)预防后再出血。(3)预防初发出血。(4)择期内镜者的术前、中、后的辅助。伸缩杆
空气清净机二、常用药物
1．血管收缩药：(1)血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。(2)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。(3)非选择性?受体阻滞剂：心得安(普奈洛
尔)，萘羟心安(纳多乐尔)。
2．血管扩张药：(1)硝酸盐类：如、二硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝基异山梨酯等。 (2)α1受体阻滞剂：如酚妥拉明等。(3)钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等。(4)其它血管扩张药。
3．抑酸剂：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。
4．其他：如利尿剂、止血剂等。
三、常用方案
(一)急性出血
1．适用于食管、胃静脉曲张出血，急诊内镜术前、中、后的过程。
2．具体方案：(1)血管加压素(VP)+。(2)特利加压素(Terlipressin)。(3)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。三个方案可任选其一，可同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑酸药物。
(二)预防再出血
急性出血止血后，5～15d开始应用。(1)心得安(普奈洛尔)10mg 3次／日，每隔3～5天天逐渐增量，至静息状态下心率下降25％为标准，长期不间断维持1年以上(注：出现严重低血压、心率小于55次／min，肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药)。(2)单硝基异山梨酯 20mg 2次／日，口服，数日后可增加至20mg～40mg 2次／日，长期不间断维持1年以上。(3)联合方案：如心得安+消心痛，萘羟心安+单硝基异山梨脂，都是可使用的方案。(4)奥曲肽等生长抑素类。
(三)预防初次出血
适用于：(1)内镜下重度静脉曲张。(2)内镜超声示食管旁静脉、奇静脉及胃粘膜下层血管扩张，而从未出血者。具体方案同预防再出血药物。
(四)内镜前、中、后的辅助药物适应于内镜择期预防再出血患者。(1)术前，15～30min静脉注射下列药物之一：奥曲肽100～200μg，特利加压素1mg。也可在术前口服心得安10mg 2～3次／日，连服4天。(2)术后应继续维持降门脉压。
食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)
中华内科杂志编辑部
中华内科杂志，2006，6，45（6）：524－526
一、概念
食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB）是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和（或）胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血，临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。EGVB的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。
二、诊断
1.临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者，出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象，如头昏、面苍白、心率增加、血压降低等，均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。
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