摘要腿包：总结3例无导线起搏器植入术患者术中护理配合的要点。做好充分术前护理，术中做好物品药品、耗材急救准备，配合医生完成手术，术中严密心电监护，预防可能的风险是保障手术安全的关键。 关键词：无导线起搏器;术中；护理ttbn
永久起搏器植入术是缓慢性心律失常的有效的方法之一。传统起搏器由于电极导线和囊袋的存在，术后易出现囊袋感染、血肿、气胸、静脉血栓、导线脱位、导线断裂、三尖瓣返流、心包填塞等并发症，成为临床面临的重要问题。随着科学技术的不断进步与发展，由美国美敦力公司研发的Micra无导线起搏器是目前国内唯一使用的、最新的心脏起搏仪器[1]，它集脉冲发生器与起搏电极导线于一体，不需要经静脉的导线，不需要制作囊袋，通过导管微创以微缩胶囊的形式直接进入右心室，去除了导线和囊袋，简化植入步骤，避免了传统起搏器应用过程中的并发症，为心律失常提供了一种新型的方式。它的体积较传统起搏器减小了93 %，重量仅为1.75 g，平均寿命长达12年以上，几乎具有单腔起搏器所有的功能，还能兼容1.5T和3.0T全身核磁共振扫描检查。本文就3例无导线起搏 器植入术术中配合经验进行归纳总结。
1临床资料:
本组经股静脉植入无导线起搏器患者3例，男1例，女2例，年龄43-58岁，术前均有胸闷、气短、乏力症状，其中1例为窦缓，夜间最长R-R间期3.8秒，2例为三度房室传导阻滞伴房颤心律，左室射血分数均在正常范围内。以上3例患者术中及术后24 h均未发生各种并发症，术中未出现潜在风险，均于术后2-4天顺利出院。
2术中护理配合
2.1术前准备
研磨粉
2.1.1环境准备：保持介入手术室温度21 -25℃，相对湿度30%-60%。保证操作台面的无菌和周围环境的清洁。
2.1.2.术中耗材：三联三通、环柄、8F股动脉鞘、穿刺针、手术刀片、螺旋50 mL注射器、超滑导丝、加硬导丝、6F MPA2造影管 ,18Fcook血管扩张鞘、传送鞘管、递送系统、无导线起搏器、血管缝合器、圈套器。
2.1.3物品药品准备：程控仪、加压袋、除颤仪、临时起搏器及电极、血管超声、1:1肝素盐水。
2.1.4心理护理：通过向患者介绍手术路径、方法、过程及术中配注意事项，减轻患者的焦虑紧张情绪。
2.2手术配合 患者平卧于DSA手术床，连接心电监护仪，监测血压、心率、氧饱，粘贴除颤电极板，手术台全程用肝素盐水。按手术要求进行皮肤消毒，铺无菌手术单，1%利多卡因局部麻醉，8F动脉鞘穿刺于右股静脉，MPA造影导管沿导丝进入右心房，交换Amplatz超硬导丝安全到达右心房，使用不同型号的扩张鞘管进行扩张，以便于Micra传送鞘管的插入。18FCOOK扩张鞘扩张后置入专用传送鞘管。推注肝素3000 U，送入预装Micra可控弯递送系统。1副输液器连接专用传送鞘管与加压肝素盐水，以每秒2-3滴的速度冲管;另一输液器连接Micra可控弯递送系统与加压肝素盐水直接冲管。以右前斜工作体位将递送系统跨三尖瓣入右室，经鞘管内造影，Micra头端与间隔面紧密贴靠后，逐级释放。无导线起搏器最佳固定位置为右心室间隔部，其次为右心室心尖部，而右心室游离壁相对薄弱，此处固定会增加心肌穿孔的风险[2]熔断器盒。印度一项研究[3]也表明右心室间隔部植入更具有生理性。程
控:感知、阈值、阻抗参数满意后，进行牵拉试验，起搏器至少有两个钩挂在心肌上，再次程控参数同前，分离递送系统和Micra，再次程控参数无异常，利用超声看心包未见异常，退出传送鞘管和可控弯递送系统，穿刺点“8”字缝合，加压包扎伤口，结束手术。
2.3预防术中可能发生的各种风险 由于无导线起搏器为新兴技术，手术医生存在经验不足的可能性，故手术护士在术前要熟悉各种应急预案及操作流程，以便预防术中可能发生的各种风险。
2.3.1股静脉通路风险的处理 无导线起搏器的入路途径首选股静脉，穿刺前使用超声进行股静脉定位可大大提高穿刺的成功率。
2.3.2心律失常的风险：①在送入无导线起搏器递送系统前，备好临时起搏电极，以预防可能会引起的一过性传导阻滞;②无导线起搏器递送工具的尺寸较大以及其与心内膜接触时都容易引发异位激动，并且跨越三尖瓣时、定位装置时、进行牵拉测试时均有可能突发室速室颤的风险，手术护士密切关注心电变化。
2.3.3心包积液和心包填塞的风险 在植入Micra的过程中，可能会造成心脏穿孔、心脏压塞，出现严重的血流动力学障碍，术中要严密观察患者,做好急救准备。
2.3.4血肿的风险无导线起搏器需用较大的推送导管，股静脉局部出血、渗血及腹膜后血肿风险大，因此手术护士术中密切观察术肢皮温、颜、有无肿胀等情况。
2.3.5无导线起搏器植入后，伤口穿刺处缝合，必要时血管缝合器处理，最后伤口处行弹力绷带加压包扎。
2.3.6Micra脱落取出的设备 选择与Micra递送系统匹配的圈套抓捕器。
3小结
本组3例无导线起搏器植入术患者，手术过程均顺利，术后2-4出院。Micra在患者选择上最大的局限性之一是目前只有VVI(R)装置，虽然程控VDD可行且成功，但是目前还没有上市。由于Micra费用较高，患者选择需结合患者的病情及经济承受能力，无导线起搏器的取出，文献支持即可和中期回收，远期会有纤维器械包裹形成，由于体积小，不到正常右心室体积的2%，不太可能导致血流动力学受损，可选择关闭MicraTPS并放弃取出，理论上至少可以植入3个装置。Micra无导线起搏器为新兴技术，手术医生存在经验不足的可能性，故手术护士在术前耗材准备、手术环境、仪器、药品、皮肤准备等等，术中做好护理
配合的连贯性及并发症监测的预见性尤为重要，要熟悉各种应急预案及操作流程，以便预防术中可能发生的各种风险，为手术的顺利进行提供了保障。
参考文献
[1]周建军，郭成军，马克娟，等.6例无导线起搏器植人患者的护理[J].中华现代护理杂志，2019,25(6):781-783.
[2]Okabe T，Afzal MR，Houmsse M，et al. Tine-based leadless pacemaker: strategies for safe implantation in unconventional clinical scenarios[J].JACC Clin Electrophysiol ,2020 , 6( 10):1318-1331.
[3]Sharma P，Singh Guleria V，Bharadwaj P，et al. Assessing safety of leadless pacemaker( MICRA) at various implantation sites and its impact on paced QRS in Indian population [J].Indian Heart J , 2020 , 72( 5 ):376 -382
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