2.42 防治左心耳封堵术中并发症的预案
一、心包积液与心脏填塞
一处理策略
1、一般：吸氧；快速补液,必要时输血；应用多巴胺等血管活物；立即停用肝素,必要时鱼精蛋白进行拮抗； 2、如心包积液量较少,症状较轻,非持续性出血,严密观察病情变化；
3、如心包积液量较多或出现心脏填塞时,行急诊心包穿刺及引流；
4、如患者症状和血流动力学仍无明显改善,及早行心包切开引流术; 二预防措施
1、高度警惕,严格规范操作,动作轻柔；
2、术中密切观察患者的生命体征、不适症状和造影及TEE的异常改变；
3、对于术后出现胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细查体,密切监测血压和心率,必要时急诊床旁心脏超声检查;
二、残余漏
一处理策略
1、微小残余漏无需干预；
2、如果出现较大残余漏,使用第二个封堵器予以闭合;
二预防措施
在选择装置时,根据TEE结果应选择过大3mm的型号,根据造影结果应选择过大4mm的型号;
三、空气/血栓栓塞
一处理策略
1、如果气栓较小可自行吸收,无需特殊处理；
2、如果发生较大的栓塞事件,在X线透视下明确栓塞部位,确定为气栓可经导管用生理盐水反复冲击变成小气栓后自行吸收；确定为血栓可经导管反复抽吸,必要时静脉或经导管推注肝素; 二预防措施
1、术中应用肝素盐水冲洗导管并在有关操作步骤前回抽见血后再进行下一步操作；
2、输送鞘管送至左心耳后,应先回抽见血后再推注生理盐水填充整个输送系统；
3、封堵器充分浸泡在含肝素的生理盐水中,排尽封堵器内的空气；
4、装载好封堵器后,反复用肝素盐水冲洗装载器；螺蛳剪尾机
5、输送鞘管和装载器连接时,必须要见到输送鞘管末端回血；
6、术后规范化抗凝药物;
一处理策略
1、封堵器出现移位但无明显残余漏时,可密切观察；
2、封堵器出现明显移位并有明显残余漏时,或已出现器械脱落时,立即明确器械存在部位,采用介入或外科手术方式取出器械;
1介入方式：先用圈套器或异物钳将脱落器械固定或调整至相对安全或容易抓取的心腔内,然后再抓取封堵器并将其回撤至输送鞘内；
2当封堵器脱落至左室内或Watchman装置脱落时尽快行外科手术取出;
五预防措施
1、皂液盒详尽评估左心耳形态,术前和术中反复核对测量结果,防止选择过小型号封堵器；
2、备有各种类型的异物钳或圈套器折弯机上模；
3、高危患者应提前告知外科医生做好准备;
五、器械相关血栓形成
一处理策略
1、口服华法令或NOAC 3个月并完成TEE检查；
2、绝对禁忌口服抗凝药的患者,使用低分子肝素抗凝;
二预防措施
随访时详细观察器械表面情况;在术后3-6个月行TEE检查,如不能行TEE,则行CT检查代替;
六、血管损伤
一处理策略
1、延长手动压迫时间,难以止血时应用血管闭合装置；
2、立体电视十字滑台如血管破裂或大出血,立即送入扩张鞘或球囊导管压迫止血,或植入覆膜支架止血;
二预防措施
1、纠正凝血功能和血小板异常；
2、控制上呼吸道感染,防止剧烈或频繁咳嗽；
3、控制围术期高血压；
4、加强手动压迫,不依赖于加压包扎；
5、穿刺血管时应在透视和造影引导下进行,避开钙化斑块和变异血管;
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