.心脏介入Cardiac intervention*
或脱载的原因及处理
李宗庄，张陈匀，岳峰，韦方，刘志琴，田野，谭洪文，吴强
【摘要】目的分析贵州省人民医院经桡动脉行经皮冠状动脉介入(PCI)过程中发生支架变形
或脱载的原因及处理措施。方法收集2005年1月至2018年5月所有经桡动脉行P C I患者，调取发生
支架变形或脱载病例影像学资料，2名有经验的PCI医师根据影像学资料、病历资料及术者叙述，分析发
生支架变形或脱载的主要原因及处理措施。结果共入选经桡动脉PC I患者11 132例，发生支架变形或
脱载10例，发生率0.90%c。支架变形或脱载原因（可能多原因并存）：血管迂曲、成角和钙化（8例），导引
导管与冠状动脉同轴性差(4例），深吸气导致支架异位释放后“逃逸”（1例），支架通过已释放支架侧孔
时剐蹭（1例）。处理措施：冠状动脉内支架挤压（1例），冠状动脉内原位释放（1例），桡动脉释放（2例），
经皮小切口血管钳夹取脱载至桡动脉穿刺口支架（1例），对侧桡动脉圈套器降主动脉抓捕（1例），同侧
锁骨下动脉圈套器抓捕脱载“逃逸”支架（1例），同侧腋/肱动脉圈套器抓捕(3例）。结论支架变形或脱
载是经桡动脉PC I少见并发症，血管迂曲、成角、钙化及导管同轴性差是主要原因。处理措施应根据实际
情况灵活掌握，回撤至腋/肱动脉圈套器捕获是简便、安全的选择。
【关键词】经皮冠状动脉介人；支架变形；支架脱载；肱动脉；腋动脉
中图分类号：R541.4文献标志码：A文章编号：1008-794X(2019)-06-0521-04
Stent deformation or dislodgement occurring during coronary intervention therapy via radial artery
approach：its causes and treatment LI Zongzhuang, ZHANG Chenyun, YUE Feng, WEI Fang, LIU
Zhiqin, TIAN Ye, TAN Hongwen, WU Qiang. Department of Cardiologyy Guizhou Provincial Peopled
Hospital, Guiyang, Guizhou Province 550002, China
Corresponding author：WU Qiang, E-mail：gzgywq@126
【Abstract】Objective To discuss the causes and managements of stent deformation or dislodgement
occurring in transradial percutaneous coronary intervention (PCI) in Guizhou Provincial People's Hospital of
China. Methods The patients, who received transradial PCI during the period from January 2005 to May
2018, were collected, and the imaging data of patients with stent deformation or dislodgement were obtained.
Based on the imaging findings, the medical records and the description of the operator, the main causes of
stent deformation or dislodgement were analyzed by two experienced doctors involved in PCI and the treatment
measures were evaluated. Results A total of 11132 patients who received transradial PCI were enrolled in
this study. Stent deformation or dislodgement occurred in 10 patients, the incidence was 0.90%c.The causes
of stent deformation or dislodgement (possibly coexisting multiple reasons at the same time) included
宠物屋tortuosity, angulation and calcification of coronary artery (n=8), poor coaxality between guiding catheter and
coronary artery (w=4)，stent “escape” from guiding wire after ectopic release caused by deep inspiration (w=
1), and scratch of stent as passing through the side hole of a released stent (n=l).The treatment measures
were as follows：compression by another stent in coronary artery (w=l), intracoronary in situ release (/i=l),
DOI ： 10.3969/j.issn.l008-794X.2019.06.004
基金项目：责州省高层次创新型人才“千”层次培养计划项目（GZSYQCC2015-007)、贵州省心血管疾病临床医
学研究中心科技平台及人才团队建设计划项目（2017-5405)、国家临床重点专科建设项目（2013-544}
作者单位：550002贵阳贵州省人民医院心内科
通信作者：吴强E-mail: gzgywq@126
release in radial artery (n=2) y clamping stent by forceps inserted through a tiny incision in the skin and pulling the stent out through radial artery puncture site (/i=l), using a snare inserted via contralateral radial artery to capture the stent in the descending aorta (n = l),using a snare inserted via ipsilateral subclavian artery to capture the “escaped” stent (n=l), and using a snare inserted via ipslateral axillary/brachial artery to capture the “escaped” stent (/i=3). Conclusion Stent deformation
or dislodgement is a rare complication in performing transradial PCI, and vascular tortuosity, angulation, calcification and poor coaxality between guiding catheter and coronary artery are the main causes. The handling measures should be flexibly employed according to the clinical situation. Pulling the stent back to axillary/brachial artery together with using a snare to capture it is a simple and safe therapeutic choice.(J Intervent Radiol, 2019, 28：521-524)【Key words】percutaneous coronary intervention；stent deformation；stent dislodgement；brachial artery；axillary artery
支架变形或脱载是经皮冠状动脉介人(percutaneous coronary intervention，PCI)少见并发症，早期报道发生率为0.21%〜8.40%〜2]，其原因可 能与器械、病变复杂程度及操作因素等有关。随着 PCI技术不断进步，支架制作工艺改进，支架脱载发 生率明显降低，但随着处理复杂病变增多，该并发 症仍时有发生。一旦发生支架变形或脱载，如处理 不当可能导致严重后果。经桡动脉行冠心病介入治 疗已成为国内外大多数临床中心常规人路[31。由于 经桡动脉人路血管相对下肢动脉细小，增加了处理 支架脱载等并发症的难度，尤其是在实施抓捕等操 作时。综观国内外关于支架变形或脱载的文献，主 要为个案报道，单中心或多中心研究较少。本研究 分析贵州省人民医院开展经桡动脉PC I发生支架 变形或脱载病例，旨在了解其原因和改进处理措 施，为预防和处理该并发症提供指导。
1材料与方法
回顾性分析2005年1月至2018年5月本中 心实施的所有经桡动脉6 F导引导管行PCI术发生 支架变形或脱载并发症病例的临床资料，探讨发生 原因和处理措施。
1.1支架变形和脱载定义
支架变形：支架部分小梁翘起或纵向压缩，不 能回收进人导引导管内。支架脱载：支架部分或全 部脱离支架球囊。
1.2研究对象和资料收集
从本中心导管室介人手术管理系统有记录的 PCI(包括急诊和择期）患者中筛选所有经桡动脉行 PCI(主要指支架植入）病例（包括多动脉人路 但主要经桡动脉行支架植人）。从中筛选出发 生支架变形或脱载病例，调取其影像学资料、病历资料，由术者描述所发生支架变形或脱载的原因及 处理措施，并由另2名有经验的PCI医师对上述资 料进行分析、核实。排除标准:①经非桡动脉人路行 PCI病例；②经包括桡动脉入路在内的多入路，但主 要经非桡动脉人路行PCI病例;③采用小于或大于 6 F导引导管病例。
2 结果
2005年1月至2018年5月，共完成经桡动脉 人路6 F导引导管PCI术11 132例，发生支架变形 或脱载10
例，发生率为0.90%c。其中男9例，女1例，平均年龄(65.1±9.5)岁。发生于回旋支2例，前降支 4例，右冠状动脉4例。
支架变形或脱载原因（同一患者可能多原因并 存)分析结果：血管迂曲、成角和钙化(8例），导引导 管与冠状动脉同轴性差(4例），深吸气导致支架异 位释放后“逃逸”（1例），支架通过已释放支架侧孔 时剐蹭（1例）。处理措施：冠状动脉内支架挤压 (1例），冠状动脉内原位释放（1例），桡动脉释放 (2例），经皮小切口血管钳夹取脱载至桡动脉穿刺 口支架（1例），对侧桡动脉圈套器降主动脉抓捕 (1例）（图1)，同侧锁骨下动脉圈套器抓捕脱载“逃 逸”支架（1例）（图2)，同侧腋/肱动脉圈套器抓捕 (3例）（图 3)。
3讨论
近年来本中心常规采用经桡动脉途径6 F导引 导管行PCI，支架变形或脱载发生率约0.90%e，其原 因有病变因素、操作因素和器材因素等，与文献报 道相似[M]。
支架变形或脱载的处理措施，有小球囊支架远 端扩张回撤、双导丝缠绕、原位支架释放、支架挤
①右冠状动脉迂曲，钙化;②选用6 FSA L1.0导引导管行PC I，支架前送失败后回撤进人导管时支架近端变形，整体回撤支架进人鞘管失败并 导致支架脱载，球«沿导丝推送支架至降主动脉;®对侧桡动脉
环己甲酸
穿刺导人6 F JL3.5导引导管，圈套器环套导丝捕获支架并回收人导引导管;®左右导引导管头对头防止导丝切割血管壁，经左侧导引导管支架连同导丝一起拉出体外;⑤Guidrailla辅助植人支架;⑥导丝、支架严重变形
图1对侧桡动脉圈套器降主动脉抓捕脱载支架
(D左主干短(2~3 m m);©前降支开口精确定位4 mmxl3 mm支架释放时，患者咳嗽导致支架释放至左主干开口；®球囊抽瘪后支架从左主干 脱位，同时导管、导丝脱出冠状动脉，导丝尖端漂浮至右锁骨下动脉，支架（箭头）仍套在导丝上;④随后支架在血流冲击下“逃逸”至锁骨下动 脉并脱离导丝（箭头）;(D处理方法：导丝穿过扩张后支架网孔（箭头），圈套器捕获后经导管拉出体外;©拉出后的支架
图2同侧锁骨下动脉圈套器抓捕脱载“逃逸”支架
▲代表性病例丨：①右冠状动脉造影结果；②6 FSA L1.0导引导管行右冠状动脉PC I，预扩张后顺序由远及近植入2枚支架至第丨弯区处，在植人第3枚时前送失败，回撤进人导管时支架受阻，近端变形，系统整体回撤尝试支架进人鞘管失败并导致支架脱载;®尝试1.5 mmxl5 mm 球食支架内扩张回撤进人导引导管失败，导管推送支架至腋/肱动脉;④圈套器环套导丝捕获支架并回撤进人导引导管将其拉出体外
▲病例2:⑤换6 F MAC3.5导引导管并3.5 mmxl5 mm球囊扩张近段病变，支架仍通过失败，回撤时再次受阻且支架变形，回拉至腋/肱动脉，圈套器环套球囊杆和导丝抓捕变形支架并回收进人导引导管将其拉出体外；©Guidezilla协助支架植人成功;_体外可见圈套器环套导丝、环套导丝和球囊杆并勾住变形支架小梁
数字式水表图3同侧腋/肱动脉圈套器环套导丝或球囊杆抓捕变形或脱载支架
压、周围动脉（如桡动脉、下肢动脉分支）释放、经导 管抓捕（环状圈套器、活检钳等）、外科手术等[1〜2]。然而这些处理方式有弊端，如支架贴壁不良、边支 丢失、额外冠状动脉损伤和冠状动脉内金属覆盖面 积增加，导致支架内血栓和再狭窄发生率增加及外周血管并发症等。小球囊支架远端扩张回撤技术、双导丝缠绕技术等欠可靠，不能确保支架成功回撤 至导管或鞘管。既往报道的圈套器抓捕变形或脱载 支架多在主动脉或交换更大鞘管实施抓捕，桡动脉 常细小，
很难实施圈套器抓捕。虽有经桡动脉和肱
动脉抓捕成功的报道，但操作过于复杂、增加额外 创伤，很难普遍适用[w，13141。本中心尝试经对侧桡动 脉穿刺降主动脉用圈套器抓捕，虽然取得了成功，但存在以下风险：①导丝远段与血流顺向，有支架 “逃逸”风险；②牵拉导丝有导致血管切割损伤风 险;③导丝损毁。受文献报道启发和实践经验积累，本中心对经桡动脉途经PCI患者尝试经同侧6 F导 引导管通过腋/肱动脉抓捕变形或脱载支架，结果 3例共4枚变形或脱载支架抓捕成功，表明该方法 操作简便、安全，不增加额外创伤和导丝毁损，具有 明显优势。总结如下:①腋/肱动脉血管较粗，容许圈 套器操作；②无重要分支，重要脏器供血分支损伤 或栓塞风险小；③血管表浅，损伤后容易处理;④血 流与导丝末端反向，无支架“逃逸”风险；⑤发现支 架变形或脱载，应确保支架保留在导丝上，避免支 架“逃逸”，并设法回撤至腋/肱动脉;⑥变形或脱载 支架很难回撤进人6F导引导管或鞘管，若试图连 同鞘管整个系统撤出体外，可能会导致支架遗留在 穿刺口而须手术切开™;⑦6 F导引导管可容纳丨条 导引导丝、1个支架球囊和圈套器，圈套器应环套导 丝或环套导丝和球囊杆，尽可能使导管头端和支架 近端靠近，以勾住支架近端变形小梁；⑧固定导管 拉圈套器可使回收支架易于进人导引导管，不损伤 导引导丝。同理，桡动脉路径6 F导引导管正向抓捕 支架方法也应适用于经其它上肢动脉（尺动脉、肱 动脉）和股动脉路径。
尽管支架变形或脱载是PCI少见并发症，但随 着PCI手术数量增加，处理复杂病变尤其是钙化迂 曲、成角病变增多，支架变形或脱载仍时有发生，因此应注重预防。预防措施包括:①仔细阅读分析影 像资料，充分评估病变，提前作好方案和各种 补救措施;②预处理病变，充分预扩张，若钙化严重 可考虑旋磨；③选择合适导引导管并调整良好同 轴，支架回收进人导管时遇到阻力应避免暴力回撤；
④GU idezilla、5/6英寸导管等辅助输送支架可避免 支架变形或脱载发生；⑤开口部位释放支架，尤其 是短支架，应提前嘱患者避免深呼吸、打喷嚏、身体 移动等，避免支架的异位释放后“逃逸”。有研究报 道采用超速起搏协助左主干支架定位[16]。柔性触觉传感器
总之，支架变形和脱载是经桡动脉PCI少见并 发症，重在预防。血管迂曲、成角、钙化及导管同轴 性差是主要原因。处理措施应根据实际情况灵活掌 握，确保支架保留在导丝上，回撤至腋/肱动脉圈套 器捕获是简便、安全的选择。
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(收稿日期：2018-ll-07)
(本文编辑：边佶）
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