404_际麻醉学与复苏杂志202丨年4月第42卷第4期Int J Anesth Kesus，April 2021，Vol. 42, No.4
程晨1步丽娜1张大千2范坤1岳小芳3
1上海交通大学附属第六人民医院麻醉科201306; 2上海复旦大学附属中山医院青浦分院放射科201700; 3上海交通大学附属第六人民医院神经内科201306
通信作者：岳小芳，Email:*************
【摘要】上消化道内镜操作采用麻醉和镇静，在提高患者舒适度的同时也增加了气道梗阻、呼吸抑制以及低氧血症的风 险。目前，各种通气设备相继川现，提高f无痛上消化道内镜操作的安全性。通气设备均能有效减少无痛上消化道内镜诊疗 术术中低氧血症的发生，但如何个体化选择不同通气装置是未来我们需要解决的问题和研究的方向。文章将通过对常用消化 道内镜通气设备进行综述，包括经鼻通气设备、经口通气设备和体外通气设备，展示各种通气设备的类型，阐述每种设备的特 点和优劣势，为临床选择适宜通气设备提供参考 【关键词】全上消化道内镜检查术；低氧；麻醉；镇静；通气；设备
基金项目：国家自然科学基金(31400953)
D0I： 10.3760/321761 -20200426-00263
Advances in the application of airway devices in drug-induced sleep upper gastrointestinal endoscopy
Cheng Chen1, Bu Lina1, Zhang Daqian2, Fan Kun1, Yue Xiaofang'
'Department of A nesthesiology, Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201306, China; department of Radiology, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201700, China; 1D epartment of Neurology, Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201306. China
Corresponding author: Yue Xiaofang, Email:*************
【Abstract】Anesthesia a n d sedation (luring upp e r gastrointestinal e n d o s c o p y can improve the comfort of patients, but the risk of airway obstruction, respiratory depression a n d h y p o x e m i a m a y accordingly increase. At present, a variety of airway devices have b e e n marketed, so as to improve the safety of drug-induced sleep endoscopy. Ai r w a y devices can effectively reduce the inc
idence of h y p o xe m i a during drug-induced sleep endoscopy, but w e ne e d to consider individual selection of the airway device in the future. T h e review s u m m a r i z e s the airway devices that are c o m m o n l y used, including nasal, oral a n d extraoral devices, so as to elaborate the characteristics, advantages a n d disadvantages of each airway device, a n d provide reference for clinical selection of appropriate airway device.
【Keywords】Panendoscopy; Hypoxia; Anesthesia; Sedative; Ventilation; Apparatus
Fund program: National Natural Science Foundation of C h i n a (31400953)
D O I： 10.3760/321761 -20200426-00263
上消化道内镜诊疗是消化科医师最常见的操作之一，随着舒适化医疗理念的提出，无痛 上消化道内镜诊疗在临床得以广泛应用和推广111。有研究显示，2000年以来98%~99%的消化道内镜操作是在麻醉或镇静下完成的[21。麻 醉或镇静药物的使用能降低操作并发症、增加 患者舒适度，但易发生气道梗阻、呼吸抑制、低 氧血症甚至呼吸暂停等131。特别在一些肥胖患者，由于颈部后仰受限，咽部脂肪聚积等解剖因素，麻醉和镇静可引起严重的低氧血症|4]。严重的低氧血症可导致氧化应激、交感兴奋等，引起心肺等重要器官的损害，增加并发症和病死 率|51。国际胃肠镜指南建议，镇静或麻醉下行消化 道内镜诊疗时，有效的吸氧是预防低氧血症的关 键1M。目前，增加有效氧供的消化道内镜通气
设备 主要分为三类：经鼻通气设备、经口通气设备和体 外通气设备。本文通过综述常用消化道内镜通气 设备的特点和优劣势，为无痛上消化道内镜诊疗术
气道管理安全提供文献依据。沙滩棒球
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i经鼻通气设备
l.i鼻导管
无痛胃镜检查时，鼻导管给氧4~5 L/min，低氧 发生率显著低于不给氧，但高于面罩给氧和高频通 气给氧181。一项多中心对照实验研究显示，高流量 鼻导管通气几乎可避免无痛胃镜术中低氧血症的 发生|91。无痛肠镜检查时，高流量鼻导管吸氧与标 准流量鼻导管吸氧患者术中低氧血症发生情况类 似"°1。鼻导管吸氧特别是高流量鼻导管吸氧可能会 引起鼻黏膜干燥等并发症|91。 1.1.1普通鼻导管
该吸氧设备为临床常用开放式吸氧装置。鼻 导管为一管路系统，连接患者端设计可置人鼻孔的 两段短小开放管路，另一端可直接连接湿化瓶的氧 输出接口。使用简易方便，根据湿化瓶上刻度可调 节氧流量〇〜10 L/min。
1丄2新型双腔鼻咽导管
鼻咽导管是一个经改装的普通鼻导管，带有两 根10 Fr的吸引导管，均经双侧鼻腔置人到声门上 位置。一根吸引导管在胃镜检查操作过程中可监测PK T C O:，而另一根吸引导管提供声门上的氧 气输送（图1®)。该通气装置和普通鼻导管比较，可以降低无痛胃镜过程中低氧血症发生率以及减 少气道梗阻的物理干预，且使用的同时仍然可以监 测二氧化碳，尽早发现通气不足，但二氧化碳监测 的可靠性尚需进…步研究""。
1.1.3经鼻高流量吸氧装置
经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula, H F N C)是指一■种通过高流量鼻塞持续为患者提供 可调控并相对恒定的吸氧浓度（21%〜100%)、温度 (31〜37 °C)和湿度的高流量（8〜80 L/min)吸入气体 的方式。该设备主要包括空氧混合装置、湿化 仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路。高流量湿 化氧疗仪与患者连接部分为高流量鼻塞，高流量鼻 塞的尖端呈斜面型的出口，质地柔软，用一个有弹 性、可调节的过耳头带固定于患者面部（图I®)"21。
1.2鼻咽通气道
鼻咽通气道不但可以改善无解剖畸形患者麻 醉时的氧供，而且可降低小颌畸形、继发性腭裂等 颂面部异常患者的气道梗阻率|131。无痛胃肠镜诊疗 术术中鼻咽通气道供氧，可显著减少低氧血症发生 率和气道辅助操作次数|in。肥胖患者无痛上消化道 内镜检查时，鼻咽通气道供氧要显著优于鼻导管"41。部分研究者认为，静脉麻醉无痛消化内镜检查时，鼻咽通气道可显著降低低氧血症发生率且不会损 伤鼻黏膜，因此建议常规放置|151。但也有文献认为 鼻咽通气道具有鼻黏膜损伤、鼻出血等风险，浅麻 醉时还可能引起恶心呕吐、喉痉挛等并发症1161。
图I无痛I：消化道内镜诊疗术术中用鼻导管A：双腔鼻咽导管;
不良图片过滤
b：经鼻高流a吸氧装置
1.2.1普通鼻咽通气道
鼻咽通气道由于是经鼻腔置人，与胃镜操作互 不干涉，且患者耐受好、创伤小，在胃镜检查中有独 特的优势。回顾性研究显示，内镜检查应用鼻咽通 气道提供持续气道正压通气可减少低氧血症发生 率。为避免鼻黏膜损伤、鼻出血等并发症，鼻咽通 气道的插人时机至关重要，胃镜操作前予以 和异丙酚深度镇静后置人，剂量根据年龄、体重、病 史等计算，置人鼻咽通气道时涂抹润滑剂。若胃
镜 操作时间长并需要深度镇静，患者往往需要辅助正 压通气，鼻咽通气道鼻腔外接口为可连接呼吸回路 的标准接口，直接接呼吸机行正压通气(图2®)。1.2.2魏氏喷射鼻咽通气道
魏氏喷射鼻咽通气道是一种新型的特殊鼻咽 通气道：与普通的鼻咽通气道相比，该通气道有两 根导管连接，一根通过喷射口连接喷射通气装置，提供足够的声门上脉冲氧合和通气，另一根连接管 壁内的小通道，用于监测PK T C02，以了解患者的呼吸 抑制情况。目前，成年患者使用的有两种规格，内径为5.0 m m和7.0 m m，外径为7.3 m m和 10.0 m m，长度为145 m m和155 m m有研究表明，以异丙酚深度镇静的无痛胃镜操作期间，魏氏喷射 鼻咽通气道较鼻导管吸氧可显著降低托下颌的次 数，但不影响总不良事件、亚临床呼吸抑制、低氧、严重缺氧和面罩通气的发生率（图2)1171。
2经口通气设备
2.1咬口器
咬口器可以防止牙齿损伤胃镜，
方便痰液吸
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引，有利于患者氧供。最新的研究显示鼻导管联合 咬口器供氧可使无痛上消化道内镜低氧血症发生 率降低约丨4%1181。部分咬口器还具有辅助吸氧以及 防止舌后坠等设计，极大降低了无痛消化道内
镜术 中低氧血症的发生率|191。麻醉或镇静的患者，咽部 组织塌陷易导致上呼吸道梗阻，特别是肥胖患者的 软腭脂肪层增厚以及咽腔变窄加重了上呼吸道梗 阻|M1。大部分咬口器不能越过咽部直接向喉部供 氧，因此这类通气装置对无痛消化道内镜术中低氧 血症的影响尚需进一步深人研究。
图2无痛上消化道内镜诊疗术术中川鼻咽通气道A：普通鼻咽通 气道;B：魏氏喷射鼻咽通气道
2.1.1普通咬口器
该咬口器是一种通气道装置，有利于胃镜顺利 通过口腔，防止患者咬合胃镜。多年来，咬口器的 设计不断改进，致力于提高患者行胃镜检查时的安 全性。现在许多新型咬口器具有口咽通气道的特 点，能在镇静期间防止气道阻塞，有的具有通氧端 口为患者补充氧气，有的具有监测C02的通道，甚至 部分咬口器设计了抽吸气道分泌物的端口（图3@)。
2.1.2 Goudra咬口器
Goudra咬口器融合了理想咬口器和通气道的 所有特征。首先，外部软垫贴合并密封在口周，并 连接固定带，便于固定咬口器。其次，咬口器的内 部有一个类似口咽通气道的导引槽，一方面可以防 止气道梗阻，另一方面可以引导胃镜顺利进人食 管。咬口器外部的接口可以通过呼吸回路连接呼吸机或麻醉机进行正压通气，也可以由此开口吸出 气道分泌物(图3®)。
2.1.3 Hague 咬口器
Hague咬口器是普通咬口器的另一种改进。它在 普通咬口器基础上增加了两个端口，一个是在手术过 程中提供高流量氧气的端口，另一个是测量？…(：02的端口（能监测患者呼吸)。这种咬口器也可以通过弹 性塑料带固定在患者的口腔。该咬口器缺乏预防气 道阻塞或提供辅助正压通气的能力(图3©)。
2.1.4 Safety Guard 咬口器
Safety Guard也是一种改良咬口器，可轻松置人 口腔方便内镜检查。此防护装置口腔内部分是一 个压舌器，可以在手术过程中防止气道阻塞。此通 气道的氧通道开口位于声带端，有助于镇静期间提 供高浓度氧气的供给。在压舌器齿端有一通道可 连接外部二氧化碳监护仪，有利于在镇静期间监测 任何可能发生的呼吸暂停(图3®)。
2.2喉罩
一项小儿对照实验结果显示，喉罩下行无痛上 消化道内镜检查的安全性类似于气管插管，但恶心 呕吐发生率和总住院天数显著降低|211。一些改良的 喉罩可能更有利于无痛上消化道内镜检查术中的 氧供和胃镜置人[22_231。镇静保持清醒下行无痛上消 化道内镜检查时，一些患者可耐受喉罩置人并保证 术中氧供|241。喉罩置人可能会发生反流误吸、咽喉 损伤、咽喉疼痛、喉痉挛、分泌物增加等并发症和风 险，咽喉炎、解剖畸形等患者须谨慎使用125]。
2.2.1 L M A®Gastro™喉罩
L M A®Gastro™喉罩是一种新型的喉罩，由Skinner 博士专门为上消化道内镜检查开发的。L M A®GaSt r o TM喉罩的创新之处在于，它有一个专用 的内镜通道（内径16 m m)，与通气道平行。内镜通 道终止于气囊远端尖部，与上食管人口对齐。L M A®Gastr〇™喉罩有助于胃镜置入，同时提供无阻 塞气道和肺正压通气，具有临床满意的密封压力 (图 4®)
。
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2.2.2胃喉管
胃喉管是一种特殊的导管，又叫气道食管联合 管，用于经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ER C P)等复杂胃 镜操作需要呼吸管理的气道保护。此通气装置内 有分隔，可同时进行通气和胃镜操作。这根管子有 两个气囊，远端的气囊打气后在食管中膨胀，可防 止胃内容物反流（胃内压力增加时），近端气囊打气 后在咽部膨胀以阻止空气泄漏。在两气囊之间的 管子有多个孔正对喉部，这些孔通向口外，允许进 行正压通气：这种胃喉管在上消化道内镜检查中有 独特的优势，因为它不仅增加胃镜的操作空间，且能起 到导引胃镜进人食管的作用。通气口还带有连接监 测的通道，从而得以对通气进行监控(图4⑧)1261。
图4无痛丨•.消化道内镜诊疗术术中用喉罩.\:L M A®G a St r〇™喉 罩;B：胃喉管
2.3单腔气管导管
单腔气管导管常见于气管插管全身麻醉中，具 有保持呼吸道通畅，防止反流误吸的优点。用于 E R C P、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissectim!. E S D)等复杂胃镜操作需要呼吸管理的气 道保护。此通气设备置人需特殊设备辅助，通过直 接喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜（纤支镜）等设备 置人单腔气管导管，在导管的气道端有一可充气气 囊，在导管置入气囊过声门后，适量充气，可隔断气 管和食管，防止反流误吸。尤其是在幽门梗阻、消化道出血、需要反复大量冲洗胃的患者行无痛胃镜 时，气管导管是患者安全的保障^81。但气管导管 置人可能会发生咽喉损伤、咽喉疼痛、喉痉挛、环杓 关节脱位等并发症。
3体外通气设备
3.1面罩
面罩可增加自主呼吸患者鼻腔和口腔氧气吸 人浓度，还可以对患者行辅助呼吸和控制呼吸，可有效用于消化内镜诊疗术术中氧供1291：消化内镜检 查时，患者的体液和血液等可飞濉至操作者面部，增加了疾病传播风险|W|。面罩通气可能会限制上消化 道胃镜操作时口腔体液飞溅，降低疾病传播风险：
但 面罩通气可能具有幽闭恐惧、面部皮肤损伤和(：02重 复吸人等缺点™。部分患者单纯面罩通气并不能改善 氧供，资料显示，0.9%〜7.8%的全身麻醉患者及4%~ 11%的急诊患者会出现面罩通气困难〜31。
3.1.1Panoramic 面罩
该面罩在普通吸氧面罩基础上进行改进，面罩 的轮廓贴合人脸，防止气体外漏。面罩侧面有外接 大容量储气囊的接头，为供氧来源通路；面罩上还 设有呼吸单向阀，吸气时开放，呼气时关闭；由于高 容量储备氧气的供给以及吸气单向阀所致患者重 复吸入氧气，该面罩保证了 8 0%~90 %氧浓度的供 给。此外，面罩上配有外接C02监测管的接头，可全 程监测患者C02以了解患者呼吸情况：最主要的是 面罩设计了两个“自愈孔”，面罩中下方有允许各种 尺寸胃镜通过的“经口自愈孔”，中上方有允许各种 尺寸纤支镜通过的“经鼻自愈孔”，两孔在无操作设 备通过时处于封闭状态，当有操作设备通过时，紧密贴合操作设备减少氧气外漏（图5®)。
3.1.2 Endoscopy 面罩
上述胃镜专用面罩仍然存在漏气，而此改良胃 镜专用面罩在面罩贴合人脸的部分增加了硅胶充 气密封垫，甚至在深度镇静的患者可以做到正压通 气。该面罩可以提供接近100%浓度氧气的供给，外接呼吸机和麻醉机不仅可以进行正压通气，还可 以进行气体麻醉。该面罩尺寸从儿童到成年人都 有。
即使有上述优点，该面罩也并不是无痛胃镜的 理想通气设备，因为除了会导致面部皮肤坏死外，还具有误吸的风险（图5®)。
3.1.3 DEAS Endoscopy 面罩
该面罩是在上述改良面罩基础上，有一个单独 的端口测量PE T C02，另外还有一个测量吸气压力的 端口，这两种测量方法都提高了安全性。面罩配有 可伸缩的弹性膜，可以密封在几乎任何尺寸的内镜 周围，防止在手术过程中出现气体泄漏。与上述内 镜面罩类似，它有一个外接呼吸回路的通用端口，可以连接麻醉工作站的闭合回路：该面罩仍不能 避免气道阻塞以及误吸的发生（图5©)。
3.1.4 T lie Intersurgical Explorer Endoscopy 面罩
该面罩原型是一个标准正压面罩，中心有一个22 m m连接呼吸回路的接口，并提供3
个内镜入口，
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W 际麻醉.7：勺复苏杂志202丨年 4 门第 42 卷第 4 期 I 丨I I J Aneslli KcsUs..\Pr i i 2021, Vol. 42,,\〇.4
一个腹侧（口水平）和两个侧方（鼻水平）入口。每 个人口都有向气道开放的单向阀3该面罩最初设计 用于通过鼻腔或口腔进行上消化道内镜检查。口水 平的人口有利于内镜通过鼻腔，而鼻水平的人口有利 于内镜通过口腔。从麻醉师的角度来看，该面罩可以 维持吸人麻醉，并进行正压通气(图5⑬严1。3.2鼻罩
鼻罩轮廓贴合鼻周，有的具有硅胶充气密封 垫，防止气体外漏，通过呼吸回路连接呼吸机或麻 醉机可进行正压通气。在无痛胃镜操作时，和胃镜 置人互不干涉，可提供高浓度氧气吸人甚至正压通 气，但对于用口呼吸患者效果差。鼻罩通气比起面 罩通气有重量轻、死腔更小、副作用少等优势，但它 进行正压通气时，压力不可过高，否则容易刺激鼻 黏膜造成充血水肿（图5®)
⑩
©
⑬
图5
尤痛上消化道内镜诊疗术术中)丨丨体外通气设备AtPanoramic
芯片散热片面罩；B : Endoscopy 面罩；C ：丨)E A S t:n(丨(丨scopy 而單；D :The Intersurgi-
(，al Explorer Endoscopy 面罩;E ：鼻取
电子标签生产设备
对于-些操作时间较长的上消化道内镜 术，气管插管可能更安全。另外，术中托下颌等操 作可显著增加咽喉部特别是会厌至咽后壁之间咽 腔的大小（图6)1351。体位的改变也可能会影响无痛 消化道内镜患者术中的氧供，研究显示侧卧位发生 低氧血症的概率小于仰卧位|361。
综上所述，无痛上消化道内镜诊疗术患者术中 氧供依然是麻醉和消化内科医师值得关注的问题。 经口通气设备、经鼻通气设备和体外通气设备均可 有效降低无痛上消化道内镜诊疗术术中低氧血症 的发生，但三种通气方式各有优劣势〇如何根据患 者体重、基础疾病等个体化选择不同通气装置和方 式是未来我们需要解决的问题和研究的方向。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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