护理文件是医疗文件的重要组成部分，护理文件书写是指护士在进行医疗护理活动过程中，对病人生命体征的反应，各项医疗措施的执行，以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录，临床上常用的有：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、各类评估单、健康教育计划单、病室交班报告本等等。 2.护理文件书写的基本要求
2.1护理文件书写是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。应以及时、准确、完整、简要、清晰为基本原则。 2.2护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历（体温单、护理记录单、糖尿病毛细血管全血葡萄糖观察表）应当符合病历保存的要求。
2.3护理文件书写应当使用中文、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2.4护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2.5护理文件书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2.6上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
2.7护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。
侧安全气囊2.8实习护理人员、试用期护理人员书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。变形缝钢筋
2.9进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文件。
2.10护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3.各项文件书写的要求
3.1 体温单书写内容及要求
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码；入院时间、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间、药物过敏试验结果等等。以电子体温单绘制为主。
3.1.1眉栏 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。
3.1.2一般项目栏书写要求 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
3.1.2.1日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日。
3.1.2.2住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
3.1.2.3手术（分娩）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。硝酸钙溶液
烫贴3.1.2.4体温、脉搏描记栏内应当用红笔在体温40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述（心跳呼吸停止时间）。
高梁红
3.1.2.5体温的记录 符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
3.1.2.6每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
3.1.2.7体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。下次所测的体温与体温不升前的体温不相连。
刺辊3.1.2.8物理或药物降温30分钟后应重测体温，测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的体温用蓝线仍与降温前温度相连，若降温处理后体温继续上升，应在纵分隔线上绘制最高度数。
3.1.2.9若患者因拒测、外出进行活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～
42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。3.1.2.10.体温绘制频次要求 新入院、转入病人一日测三次（即10:00、18：00、22:00） ，连测三天若体温正常改一日一次（即14:00）。下午入院者体温测至第四日。有发热者，应按发热常规处理，即当T37.2℃—37.4℃每天测两次（时间14:00、22:00）；手术病人、危重病人、体温不升及T37.5℃—38.4℃每日测四次（时间6：00、10:00、18:00、22:00）;T38.5℃以上每日测六次，；以最高体温为标准按相应常规测至体温三天正常才改为每日一次；手术病人在手术前一日18:00加测体温一次。如在常规所测体温之间出现最高体温在体温单上压线体现。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议