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XX医院关于开展“医疗质量安全管理和风险防范整治活动”自查报告及整改措施 根据XX市卫生计生函〔2017〕29号通知和“贯彻落实《医疗质量管理办法》，深入开展医疗质量安全管理和风险防范整治月活动” 要求。我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： （一）有健全的护理管理体系，职责明确，责任到人。制订了护理质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项护理管理制度职责。
（二）加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，制订了护士在职培训计划及新护士岗前培训计划，严格按计划落实并定期考核。
（三）加强护理质量与安全管理，成立护理质控小组，充分发挥质控小组的督促检查作用
1、严格执行查对制度，提高对病人身份识别的准确性以及用药安全。
2、防范减少病人跌倒、压疮事件，鼓励病人参与医疗安全管理，告知病人诊疗的目的和风
险。
3、加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，定期进行护理安全隐患检查，鼓励主动报告医疗不良事件，对不良事件进行原因分析，提出整改措施并有记录。
4、严格执行各项护理制度及护理操作流程，做好护理安全工作，对患者进行分级护理，患者的护理级别与病情相符。
1、加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织护理人员进行医院感染知识培训。
2、严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒灭菌工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、医疗垃圾按要求管理、使用、处理。
3、强化手卫生管理，根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
催化剂12.14、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。
5、指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
（五）深入开展优质护理服务，提高病人满意度
存在的问题
1、输液卡签字不规范，实际输液滴数与签字不符；
2、对患者的健康教育落实不到位；
3、个别护理人员对护理风险应急预案掌握欠全面；
4、护理人员手卫生依从性不够。
整改措施：
1、规范输液卡签字，加强病房巡视力度，向病人宣教不得随意调节滴数，做到实际输液滴数与签字相符。
2、加强病人的健康教育宣教，充分利用和护理时间向病人讲解疾病相关知识。
3、加强护理基础知识的学习，利用空闲时间进行应急预案演练，提高护理人员对突发事件的反应能力。
4、加强手卫生知识培训，要求人人熟练掌握七步洗手法与洗手指征，全面提高护理人员手卫生依从性和院感意识，护士长加强督导检查。
通过自查，我院护理工作仍存在不足之处，在今后的工作中我院将加强护理质量安全管理，严格落实各项护理核心制度，认真开展优质护理服务工作，使我院护理工作更上一层楼。
二、院感管理：
（一）有健全的医院感染管理体系，职责明确，责任到人。
（二）成立了医院感染管理委员会，不定期召开院感检查督办会，对全院重点科室进行督导检查。
（三）加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织医务人员进行医院感染知识培训。
高浓除砂器（四）严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒灭菌工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、医疗垃圾按要求管理、使用、处理。
（五）强化手卫生管理，根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
（六）加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。简易频谱分析仪
（七）指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
存在的问题
1、部分职工对医院感染知识了解不足，院感防控意识薄弱。
2、医院感染管理工作细节做得不够。
3、手卫生依从性有待进一步提高。
4、医院口腔科牙科手机等器械消毒不严格。
5、医院发热门诊布局不规范。
6、医用垃圾内混有生活垃圾。
整改措施：丝绵机
1、加强全院医护人员医院感染在职培训，对院感相关知识和制度加强学习并认真贯彻执行，进一步提高医护人员院感防控意识。
2、进一步加强对重点部门、重点科室，如室、换药室、产房、检验科等部门、科室的感染监控、质评和持续改进督导工作。
3、各科室要进一步加强手卫生，掌握洗手的步骤及指针，使医护人员使用速干手消毒剂和干手纸常态化，院感科定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，提高医务人员手卫生依从性。
4、上报医院，购买牙科手机，规范口腔科相关器械的消毒灭菌。
5、按要求改建发热门诊，合理布局。
6、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
三、接种门诊存在问题如下：
1.接种门诊建设达不到上级标准，分区不明确，严防交叉感染 。
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2.无菌观念不强，未达到每天消毒的目的 。
3.接种门诊部分人员操作水平欠缺，乃至出现接种部位红肿、硬结等症状 。
4.还有出生的新生儿在病房接种疫苗，达不到无菌要求 。
整改措施：
1.对安全注射进行培训，严防出现红肿、硬结的发生 。
2.按照卫生院院感要求一一落实。
四、医疗文书：整改措施：
1.核心制度的熟悉与落实。核心制度是规范我们医疗行为的准则，是我们规避医疗风险的保障。日常工作中我们只有严格按照核心制度上的要求做了，才能提高我们防范医疗风险的能力，才能降低发生医疗风险的机遇，从而确保医疗安全。所以我们要求每个医、护人员晨会上每周背诵一个核心制度，对于不能背诵的予以批评、教育、等方式进行处罚，以达到每个医护人员熟练掌握核心制度并在临床工作中运用，规范医疗行为。
2.及时、准确、真实完成各种医疗文书的书写。医疗文书的书写是否及时、准确、真实与我们的医疗安全和防范医疗纠纷息息相关，这是我们每一个医务人员都知晓的事情。以前我们大多数医务人员对此的认识和重视程度不够，抱着侥幸心理：应该没事吧、哪有那么巧、说的那么吓人……要么懒笔；要么用模板敷衍了事；有的甚至病人出院了病历还是一
片空白。现在虽然我们做了大量的工作，基本上没有发生上面的事情。可是只要我们的管理一放松，上述这些情况随时就会出现。这样管理与被管理者就形成了一种疲惫战。我们只有制定了铁的管理制度，用制度去约束人，才能达到我们的管理目标。所以，我们第一个方面是要对全院的医务人员进行医疗文书书写的培训；第二个方面是要实行副院长、医务科长和科主任的二级管理模式：副院长、医务科长和科主任每周二、四、六检查在架病历一次。对发现的问题及时纠正与处理，并登记在册。作为工资核算的一个重要指标。只有坚持不懈的抓下去，才能确保我们的医疗安全。
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