目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发Ⅱ型呼衰撤离呼吸机后的护理要点。方法 回顾性研究我科RICU此类患者脱机前采取的有效措施，撤机后所采取的各种护理方法。结果 本组40例在撤机后通过精心护理成功撤机，并转入呼吸内科普通病房继续，后好转出院。3例出现呼吸机相关肺炎（VAP）再次应用无创呼吸机，后有2例成功脱机。本组死亡2例。结论 有效的气道管理、正确的自主呼吸试验、早期营养支持、心理疏导、避免镇静剂及肌松剂的应用等是COPD并发Ⅱ型呼衰撤离呼吸机后的必要护理措施。 标签： ；护理
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2007年11月～2008年6月我科RICU收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发Ⅱ型呼衰患者52例，撤机后经过有效护理取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
本组52例患者，男30例，女22例，年龄40～90岁，平均65岁。其中行有创通气47例，机械通气时间最短10h，最长512h，平均11.5h。合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞等基础疾
病38例，撤机后好转40例，再次应用机械通气2例，死亡2例。
2 撤机前准备
2.1了解停机的指征。根据病人适应情况逐步调整呼吸机到符合停机前的参数：（1）原发病已基本痊愈或受到控制病情稳定；（2）营养状态及肌力良好，基本恢复；（3）呼吸频率300ml；最大吸气负压>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰，符合以上条件方可停机。
2.2 充分评估患者生理状况
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2.2.1 呼吸状况 确保呼吸功能正常，血气分析正常，有咳嗽和吞咽反射。呼吸力学：R＜25次/min，氧合状况：PaO2＞8kPa（60mmHg），血氧饱和度>90%。
2.2.2 循環评价 确定循环正常。
2.2.3 神经系统评价 清醒程度：中枢系统镇静剂的作用；咳嗽、吞咽反射；焦虑、不安；睡眠、休息程度。该边
2.2.4 肾脏和代谢评价 维持水、电解质平衡，电解质失衡可能导致肌肉无力；酸碱失衡（如碱中毒）会影响血红蛋白向组织释放氧。
2.2.5 营养状况评价 营养不足会导致能量储备降低，肌肉无力；高蛋白和高热量的营养可以增强免疫力和呼吸肌肌力；低糖类饮食可以减少CO2产量；磷摄入不足会导致膈肌无力、呼吸肌疲劳；镁摄入不足会导致心律失常。
2.3 评估患者心理状况 （1）反复的撤机失败使得患者对丧失信心，应掌握患者的心理特征，了解其社会家庭关系，告诉患者撤机方法，撤机过程是循序渐进的。在机械通气过程中每日进行一次脱机试验（自主呼吸试验，SBT），每次20～30min，如出现R＞30次/min，心率明显增快，血压升高等，应终止试验，重新进行机械通气。（2）长期使用呼吸机使患者产生了依赖、并对撤机产生恐惧心理，应帮助其分析病因，了解疾病知识，并鼓励患者重建自主呼吸的信心。本组大多数患者在清醒后出现紧张、恐惧等情绪反应，护士及时发现并针对性地进行心理护理，增强了患者自信心，从而提高了撤机成功率。
3 护理措施
投票机3.1 准备 选择白天，环境安静，患者精神、体力、情绪较好时，给予舒适的卧位（斜坡卧位或坐位，备简易呼吸球囊，必要时使用呼吸兴奋剂。在停用期间患者如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续两个白天病人能自己呼吸，才考虑夜间停机
3.2 做好停机时的心理护理。由于病人依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，所以长时间使用，对机器产生了依赖性。一旦停机，患者心理上难以忍受，认为脱离呼吸机后会引起呼吸困难，情绪上就起了很大的波动。
h5n93.3 指导患者掌握正确的呼吸方法 指导患者训练正确的呼吸方式，控制性深呼吸，以锻炼呼吸肌的功能。
3.4 生命体征和意识的观察
3.4.1 呼吸监测 如患者安静，肢体温暖无汗，胸廓起伏良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可继续停机。如患者烦躁不安，出冷汗，呼吸浅促，胸式呼吸不明显，发绀，则立即接呼吸机，避免呼吸肌疲劳。患者仅出现呼吸不平稳，SpO2下降，CO2潴留，可调整呼吸兴奋剂用量，行手动式辅助通气或无创辅助通气等。注意有无气道阻塞、痉挛等情况并及时处理。
3.4.2 持续心电监测 如心率增快，血压升高，呼吸加快可提示PCO2升高，心电图提示S-T段抬高，可考虑CO2下降，但要视患者具体情况，不可勉强，以免加重呼吸肌的疲劳。
3.4.3 注意意识状况 注意有无嗜睡、朦胧等早期CO2潴留的表现。
3.4.4 血流动力学的监测。连续监测EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高,根据动脉血气来调整呼吸机的各参数。如果停机前后半小时测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。
3.5 加强呼吸道管理是减少肺部感染的重要环节 每1～2h给患者翻身叩背一次，鼓励咳嗽，采用超声雾化吸入，直接气道滴入生理盐水湿化等方法稀释痰液，必要时吸痰，吸痰时严格无菌操作，以按需原则决定吸痰时机，每次吸痰时间不超过15s，吸引压力不宜过高以免损伤呼吸道黏膜。并观察痰液性状和量，根据痰培养药敏试验结果，选择抗生素。
3.6 加强营养支持，提供足够的热卡和氮源 呼衰患者常因进食困难、感染及激素的应用使肌肉组织减少，体重下降，而机械通气又容易产生呼吸肌失用性萎缩。3.7 呼吸平稳，应及时拔除气管插管 拔管前给予地塞米松5mg，防止喉和气管黏膜的水肿，拔管前充分吸除
气管内分泌物和气囊上方的滞留物，抽出气囊内气体后再次吸引气管内分泌物，嘱患者深呼吸，于深吸气末顺气道自然曲度，轻柔迅速地将导管拔出。留置胃管进食的患者要暂禁食，必要时负压吸引抽出胃内滞留物和气体，防止呛咳、反流而导致窒息。
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3.8 加强各项基础护理 保持口腔清洁，保证充足的睡眠和休息。病室要经常开窗通风，保持一定温度和湿度，并防止着凉。记录24h出入量，维持水电解质酸碱平衡。不断评估患者生理、心理状况，进行健康宣教，制订并及时修改护理计划。
4 小结
随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须认真学习，熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中病人需要的护理，要具有高度的责任感，仔细观察，了解病人病情的变化和机体生理、心理上的需要，只有正确运用才能提高的抢救成功率，否则反而会造成不良后果，对于使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的护理计划，进行身心两方面的护理，才能达到满意的疗效。
参考文献
［1］张金环，吴艳辉，刘君等。呼吸机相关肺炎的预防及护理［J］。中华护理杂志，2001.36(12)：925-926.
［2］江东红，曾 清。气管切开病人ICU内部感染分析与护理对策［J］。中华护理杂志，2001.36(3)：178-179.
［3］张京利，王力红，王桂珍等。加强呼吸机管路系统的管理及消毒［J］。中华护理杂志，2001，36(1)：48-49.
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