护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规》的规定。 一、基本要求：
（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 汽车座套广告
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全
（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 （六）微生物检查护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。
三、护理电子病历质控规
（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
（三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。
双人自行车
（四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。
1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红双横线和红字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。
2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。
四、护理电子病历中各类记录单使用规
（一）体温单
以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。
楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）
无线存储
日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。 患者14日做第二次手术，应在手术当日填写手术， 将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。
注意事项：在体温单40～42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”）、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院（上午出院统一标记于11点栏）不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。
1. 体温曲线
（1）“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
（2）药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察记录体温变化，时间相差超过30分钟(三测表绘制曲线时间整点前后)书写在护理记录单上。
（3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（4）绘制次数：新入院、转入患者每日2次；≥37.3℃、手术后、病危患者每日4次，体温≥39.1℃每日6次，体温连续测量三日正常后，改为每日一次（病危患者除外）；择期手术前19:00、术晨7：00测体温、脉搏、呼吸、血压；≤5岁以下小儿只测体温、体重；5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体重；≥7岁测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
2. 脉搏曲线
（1）脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
（3）脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与脉搏、心率与心率之间以红直线相连，同时间心率与脉搏之间，以红虚线相连。
3. 呼吸曲线
（1）呼吸在相应的栏填写数字，相邻两次呼吸次数应上下错开。
（2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间呼吸30次横线下顶格用黑笔划，相邻的之间不连线。
4. 体温单底栏填写要求
（1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。
（2）大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。（前日15：00----当日15：00），当日18:00前入院者，需记录大小便。特殊情况（如意识不清，陪护无法提供大、小便次数）者，在相应位置标记“不详”。
（3）大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1防爆钟表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
（4）小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示、如：“1500ml/C”表示留置尿管患者排尿1500ml ，“☆”表示人工肛门和膀胱造瘘，如：“1500ml/☆”表示留置膀胱造瘘，患者排尿1500ml，人工肛门以“☆”表示。一天中有自然排尿和导尿、留置膀胱造瘘时应分别记录，中间用“；”间隔，如：1500ml/C；3
3；1500ml/C 1500ml/☆；3 3；1500ml/☆。
（5）出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。（前日7：00----当日7：00），不满24小时出入液量前加**h（阿拉伯数字），满24小时直接记录出入量，不再显示24 h。
（6）血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏，每日测量3次以上的血压记录在护理记录单上。
（7）体重以kg为单位。新入院、转入患者当日测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏填写“卧床”。择期手术患者前一天测体重。鞋楦机
（8）药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，填写在当日日期栏,且做好四对照（患者一览表、床头信息栏、病历夹、体温单）
（二）医嘱单
1. 医嘱由本医疗机构（进修人员不得单独签字）具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
2. 执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单注明执行时间并签全名；特殊临时医嘱（如 皮试、备皮、导尿、灌肠等）谁执行谁签字。
3. 一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述二遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间（无时间差）。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议