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上海高桥分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故调查报告 中国石化股份有限公司上海高桥分公司化工二部513中毒和窒息死亡事故调查组：
《关于中国石化股份有限公司上海高桥分公司化工二部513中毒和窒息死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2015〕5号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请相关单位依照法律法规的规定，认真落实对事故责任单位和责任人的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局
2014年6月26日
中国石化股份有限公司上海高桥分公司
化工二部513中毒和窒息
海马ゆう死亡事故调查报告
2015年5月13日上午8时45分左右，在中石化上海高桥分公司化工二部，发生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局浦东分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一） 事故相关单位情况
1. 中国石化股份有限公司上海高桥分公司（以下简称高桥分公司），负责人：侯晓明，营业场所：浦东新区浦东大道3000号，经营范围：代理母公司有关业务。
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2. 上海浦东高东建筑安装工程有限公司（以下简称高东公司），法定代表人：徐侠，住所：浦东新区高东工业园区高翔环路301号，经营范围：化工石油工程，房屋建筑工程、市政公用工程施工总承包等。
（二） 其他情况
高桥分公司将2015年度设备检维修、抢修，大型机组检维修，装置临停消缺、抢修项目以合同形式交由上海高桥捷派克石化工程建设有限公司负责。上海高桥捷派克石化工程建设有限公司将其中的零星检修工作以合同形式交由高东公司实施。 二、事故情况
（一） 事故背景情况
1. ME721-A设备情况
发生事故的是高桥分公司化工二部2#苯酚丙酮装置，该装置根据高桥分公司2015年4月份制定的《10万吨/年苯酚丙酮装置停工方案》，于2015年5月11日上午8时30分开始停工，进行洗精馏塔和消缺工作。
ME721-A是2#苯酚丙酮装置中的氧化尾气催化系统的催化反应器，该催化反应器主要作用是在较高温度下，使用贵金属催化剂将有机物催化氧化为二氧化碳和水。此次装置的停工方案中，未涉及对ME721-A设备进行检维修。
2. 人孔开设情况
在2#苯酚丙酮装置停工前，化工二部苯酚丙酮装置装置长包胜桃、生产管理组副组长周国伟、苯酚装置操作师陆士廷、苯酚丙酮工艺副主任师潘丽芳等人经商量后决定，5月12日，要求催化剂供应商上海东化环境股份有限公司派员来现场，通过设备人孔，观察催化剂状态。
5月5日，设备助理师高明开具了《检维修项目单》（工单号200047837），内容包括ME721（ME721-A）DN600人孔盖拆装。设备管理组组长石威给予了批准。
5月12日上午，为配合完成对催化剂的检查工作，高明开具了工作票（编号0426938），带领高东公司相关人员实施了ME721-A设备的人孔拆除工作。作业过程中，未按《检维修项目单》的要求，搭设脚手架。
自助式洗衣机 3. 氮气阀门情况
5月12日上午，陆士廷在主操室要求当天主操通过DCS系统关闭了氮气电磁阀门，但未到现场确认现场阀门关闭情况。
5月12日23时03分左右，因装置中尾气冷凝器出口温度上升，触发了DCS系统中I-19联锁，氮气电磁阀门自动打开。
4. 其他情况
5月12日10时30分左右，催化剂供应商上海东化环境股份有限公司派员到现场,对ME721-A设备中的催化剂进行了检查，在向包胜桃反馈检查情况时，提出设备底部留有白的钠盐，建议要清除。包胜桃因参加单位组织的体检，在上午的交班会上，明确由陆士廷临时负责2#苯酚丙酮装置检维修工作；13时左右离开前，通过电话将清除钠盐的工作告诉了潘丽芳。潘丽芳于当日下午15时左右，在办公室内对高明布置了清除设备底部钠盐的事宜。
（二） 事故发生经过
5月13日上午8时30分左右，高明到氧化外操罗向荣开具设备检修工作票（编号0403467），作业内容为ME721（ME721-A）装人孔。罗向荣及2#苯酚丙酮装置当班班长周赟在未到现场确认的情况下，在危害识别及安全措施栏打钩后签名并签发了工作票。
开完工作票后，周赟带领高东公司施工人员笪久平到三层平台施工现场进行交底，之后打电话叫高明到现场，并与其进行交接后离开。
97mm 8点45分左右，当周赟再次回到三层平台ME721-A设备附近时。听到高明呼叫，同时发现高明站立在ME721-A设备上，身体探入人孔。周赟从设备后面的钢直梯爬上去后发现高明已经倒入反应器内。
yytc （三） 救援经过
事情发生后，周赟立即拨打120。附近的高桥分公司员工分别到五层平台、三层平台及控制室呼救。
高桥分公司员工佩戴空气呼吸器、系挂安全绳后，进入罐体，将高明、笪久平先后托至人孔。陆士廷、周赟等人在人孔接应。同时，徐敏等人关闭了ME721-A设备的氮气下游阀。
现场人员立即对高明、笪久平进行抢救。8点58分，高桥分公司聚氨酯保健站救护人员到达现场，对两人采取心肺复苏等措施。9时15分左右，120救护车将高明、笪久平送至上海市第七人民医院。10时30分左右，笪久平经急救恢复自主心跳，遂转入重症监护室。11时10分，高明经抢救无效死亡。5月17日10时40分，笪久平经抢救无效死亡。
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