丸散膏丹各有所宜，用之得宜疗效提高
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赵进喜 贾海忠 李友山 张洪钧 梁腾霄王茗敏
剂型是按照方剂组成的药味、药量，通过一定的加工方法，制成供内服或外用的各种式样成药的总称。现代临床上最常用的是汤剂，但丸、散、膏、丹等传统剂型在临床上应用也有其特和优势。《灵枢》云：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也。不得其用，病弗能移。”不同的针具各有适应症，各有所长，如果不得其用，疾病就不好，不同剂型的选用亦如是。如何把握不同剂型的适应症，发挥其特和优势？ 为此，“铿锵中医行”特邀有丰富临床经验的专家展开深入探讨，谨总结报告如下。
涂塑钢管连接1、明确优势，各尽其长，巧用剂型促疗效
赵进喜教授：祝谌予教授在糖尿病病人服用汤药取得一定疗效之后，就制小其服，将汤药剂 量缩小后加工成丸药，嘱病人长期服用。男科陈文伯教授在哮喘等疾病时，也会在汤药到一定程度之后，将适合病情的有效汤药方磨成药面，制成水丸或蜜丸。这是使用丸药巩固疗效的思路。
丸药不仅有巩固疗效的作用，常言道，“丸者缓也”，但并非所有的丸药都是缓剂。胸痹心痛急性发作的乌头赤石脂丸用于急救，因为病人遇到急症时，汤药熬制费事，耽误，需急用散剂，薏苡附子散亦属此类。 曾有学者腰椎间盘突出，以腰腿痛为主，受潮湿后加重，依据辨证论治的思路以寒湿肾虚腰痛施以汤药，而疗效不佳，采用《中医杂志》上的一个验方制成丸药后陈疴遽愈。此案一方面说明验方的重要性，另一方面也体现了巧用剂型的优势。
二次密封家母患系统性硬皮病，发展到坏疽，手足指趾皆烂，初用顾步汤加穿山甲，配合服用祖传顽固性溃疡的散剂，效果较佳。第二次发病时疼痛剧烈，遍访名医，服汤药数百副而效不佳。后在张耀圣博士指导下采用地龙液外用，该药是地龙提取物，制为散剂，用溶剂调和后外敷于创面上，疼痛立止，十余天后愈合。系统性硬皮病引起的坏疽是微血管病变，汤药数百副未效而散剂效立显，可见汤剂内服和散剂外用各有优势。乙酰正丙醇
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梁腾霄副主任医师：不同的剂型各有特长：处理急诊患者时，由于时间的限制，汤剂难以胜任，最常用的是安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹、苏合香丸，以及用于伤口止血有良效的散剂云南白药等。除了一些先煎后下的特殊药物，口服的剂型大部分都殊途同归，安宫牛黄丸化开也是汤剂，煮散饮用也是汤剂。但应用于急救的药物则反映了越固定的剂型越容易取用。再如银翘散之类如制成散剂，门诊用于退热随时取用冲服，可取得很好的辛凉解表的作用，对于病人也比较方便。姜良铎教授疑难杂症用药比较杂，恰到好处地运用毒药、贵重药能取得良好的临床疗效。使用剂型还要结合药物本身的特点，就像汤剂中薄荷必须先煎。安宫牛黄丸所含的通窍药物容易挥发决定了它不适合作为散剂，而需要制成丸剂以金箔为衣。鲜药也是不同剂型值得开发的新思路，鲜生地、鲜沙参、鲜石斛、鲜薄荷之类，如皮肤科鲜马齿苋搅汁外敷可多种皮损，鲜生地汁外滴中耳炎有疗效，关键在如何开发使用。
2、立足临床，剂随症施，发挥中医特
李友山副主任医师：中医内服重在调理，治未病，而对于外伤创面，外用药疗效要胜于口服药。首先是丹类药，外科用的丹药含有汞制剂，如轻粉、红粉，祛腐能力强。用剪刀、
手术刀等机械的方法处理创口时，按照现代医学的标准，有炎性渗出、红肿、紫暗的，均属坏死组织，需全部清除，则范围过大，中医外科学的优势也无法体现。表面有坏死的必须清理，但对于创周，也就是中医所说的“护场”，红肿范围的处理可以采用中医外科学的方法，也就是丹药的应用。缝隙或窦道，可以用个桑皮纸，裹七三丹，即七份生石膏，三份的轻粉，这个比例可以根据创面情况灵活调节，如九一丹、八二丹、五五丹等，去腐效佳。北京中医医院的红纱条是用凡士林调轻粉，敷在纱条上，属于油膏剂型的丹药，缺点是腐蚀性太强，油膏粘在皮肤上不利于清洗，而且油膏不利于脓液引流。所以我在临床上经常根据伤口情况调整丹药比例，现用现配，以去腐为主，出现新鲜肉芽即停用丹药。这样相对直接截肢更有优势。但是需注意创面过大时，去腐的药不可使用丹药，以免出现汞中毒。
其次是膏类药，这里的膏指的不是门诊的外贴膏药，指的是用凡士林调和掺药的油膏，它的应用范围更广，可以作为箍围药托毒外出，处理坏死组织。缺血坏死紫暗的脚趾，在截去之后，周围糊上含透托药的油膏箍围排脓。创面内则先用丹药去腐，再用凡士林调的生肌膏生肌。油膏用于创面相对于散剂优势也是显著的，一方面缓和而药效持久，另一方面美观且换药方便。东直门医院的如意金黄膏，源于先前的拔毒膏，用于蚊虫叮咬或皮肤疖
肿，以箍围法涂抹，留出中央，给邪以出路，拔毒最速。
电化学去毛刺散剂即药粉，现代临床散剂作为掺药单独外用很少，更多的延伸为中药泡脚。以糖尿病足为例，渗出较多者用油膏不利于引流，按照传统理论应该用散剂吸附渗出，但是临床实践后发现散剂吸附后清理不便，且渗透性不如油膏，所以将其改良为中药浓煎外洗，也即“溻渍法”。糖尿病足在换药的时候出于尽可能多地保留正常组织的考虑，对于一些缝隙的清理难免投鼠忌器，不甚彻底，而“溻渍法”则能够渗透入每一个微小的缝隙，弥补机械手段清创的不足，局部切开引流后予以中药浓煎外洗，脓液引流更速且局部异味随之而散。这是散剂的现代应用改良。
丸药在周围血管科应用的更广。因为患者大多是动脉硬化、下肢动脉缺血性疾病、下肢静脉功能不全等，都是器质性的改变，而非内科常见的内环境改变或功能性改变。这些器质性的改变并非几副汤药就可以解决，所以在临床上经常先通过数次汤药方的调理，使内环境、胃肠道的刺激都稳定之后，将适宜的汤药方配成水丸或蜜丸，服用半年之后再复查，不可复查过频，因器质性的改善起效时间较长。在此期间，患者可以根据腿的局部皮肤温度有无升高、步行距离有无变长、小腿素沉着有无变浅来评价疗效。
贾海忠教授：剂型来源于“方剂”，而《黄帝内经》里黄帝云“请陈其方”，方为原则，古人讲“方圆”，“圆”是它的灵活性，“方”是它的原则性。那么何谓“剂”？在辨证以后确定了一个原则，必须有一个和这个病情最合适的药的形式就是“剂”。依次确定方、药、剂、量、疗程的过程，是中医的“理、法、方、药”落实的流程。剂型的选择不是根据缓急，而是根据具体的病情选用具体的药物，然后再来选择合适的剂型。
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