第一节 经外周插管的中心静脉导管置管技术
【适用范围】
2．需要特殊输液、用药者、肠外营养患者等。
3．任何年龄的患者。
【目的】
1．提供中期或长期的静脉。
2．减少长期静脉和高渗静脉输液或有刺激性的液体对血管壁的损伤，以保护患者的外周静脉，达到安全的目的。
3．减少患者频繁静脉穿刺的痛苦。
【操作重点强调】
1．操作前与患者、家属有效沟通。
3．操作前评估患者有无经外周插管的中心静脉管道（以下简称PICC）穿刺禁忌症。
4．正确选择静脉。
5．准确测量预置管长度。
【操作前准备】
胶圈电熔双密封聚乙烯复合管
1．用物：
(1)无菌物品：灭菌生理盐水、利多卡因、一次性20ml注射器、一次性1ml注射器、一次性中心静脉置管穿刺护理包（内含手套、手术衣、敷贴、纱布、弯盘、止血带、棉球、剪刀
、巾、镊子、纸尺）、导管套件，超声探头保护罩。
(2)其他必须品：车、盘、皮尺、胶布、污物筒、锐器盒、血管超声机。
2．护士：着装整洁，洗手，戴口罩、圆帽。
3．患者：排尿、便后，取平卧位或半卧位，便于操作。双上肢皮肤清洁干燥。学会配合向穿刺侧转头动作。
4．环境：清洁、光线明亮，适合无菌操作。
【操作流程】
【操作步骤】
1．确认有效医嘱，核对患者身份，评估患者的病情、年龄、意识、心肺功能，出血、凝血情况，皮肤组织和血管情况，评估有无PICC置管禁忌证。
2．向患者或家属解释PICC穿刺的目的，简单介绍穿刺的过程。
3．向患者和家属签署PICC穿刺知情同意书。
4．询问患者有无过敏史，包括药物、皮肤消毒剂、导管材料、敷料。
5．扎止血带，确认预穿刺的静脉。为选择最佳静脉，必须检查双手臂静脉。
csilv6．测量定位：患者平卧，穿刺侧上臂外展与躯干呈90º角，测量自预穿刺点至右胸锁关节向下至第三肋间距离。测量上臂臂围，肘上10cm，记录预置管长度和臂围。
7．打开穿刺护理包，车上建立无菌区域，将无菌物品准备于无菌区域，戴无菌手套。
8．患者穿刺侧手臂下垫无菌巾，注意隔湿。
9．皮肤消毒：方法1：以穿刺点为中心，2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液擦洗消毒两遍；方法2：以穿刺点为中心，75%的酒精棉球消毒皮肤三遍（第一遍顺时针、第二遍逆时针、第三遍顺时针）达到脱脂作用，再用碘伏棉球消毒三遍（第一遍顺时针、第二遍逆时针、第三遍顺时针）。消毒范围：全臂消毒。充分待干。灯箱广告制作
10．脱手套，手消毒，穿无菌手术衣，戴无粉无菌手套，铺无菌巾，遵守最大无菌屏障原则。
gprs水表11．预冲洗导管：用灭菌生理盐水冲洗导管内外及连接器、输液接头（无针接头或肝素帽）。确认导管完好通畅，将导管充分浸泡在灭菌生理盐水中。
12．非超声引导下PICC置管。
(1)扎止血带，使静脉充盈。
(2)静脉穿刺：穿刺者一手固定皮肤，另一手取套管针，针头斜面朝上，以15º-30º角进行静脉穿刺，见回血，降低针头与皮肤的角度，再进1-2mm，保持针芯位置。单独向前推进外套管，避免由于推进钢针造成血管壁损伤。
(3)松开止血带，一拇指固定套管，食指或中指压套管末端处静脉以防出血过多，另一手撤出针芯。送管：一手固定套管，另一手将导管从套管内缓慢平直、匀速送入，当导管置入10-15cm时嘱患者向穿刺侧转头并将下颌压低抵住肩部，以防导管误入颈静脉。送管至所需长度，在穿刺点处压迫止血并固定导管，撤出套管，抽回血，将导管与导丝金属柄分离，缓慢平直撤出导丝。
13．超声引导下PICC置管：
(1)检查塞丁格穿刺套件，用1mL注射器抽取2%利多卡因。
碳油(2)取少量耦合剂至超声探头上，再用无菌探头保护罩罩住探头及其连线，用无菌胶带或橡皮圈固定牢固，不可有气泡。
(3)扎止血带，超声引导下定位血管并穿刺。操作者左手握住探头与皮肤垂直，右手取穿刺针针头斜面朝上，双眼平视超声显示屏进行穿刺（见图29-3）。
(4)穿刺成功后左手小心移开探头并固定穿刺针，右手取导丝置入穿刺针，导丝入血管后降低进针角度，继续送导丝至体外保留10-15cm。
(5)撤出穿刺针，保留导丝在原位，局麻，扩皮（可以钝性、纵向或横向）。沿导丝送入插管器（插管鞘和扩张器），边旋转边用力向前推进使其完全进入血管。右手拧开插管器上的锁扣，将扩张器和导丝一起拔出，同时左手压迫鞘的末端或大拇指堵住鞘口，减少出血。
(6)送管：一手固定套管，另一手将导管从套管内缓慢、匀速送入。当导管置入10-15cm时嘱患者向穿刺侧转头并将下颌压低抵住肩部，以防导管误入颈静脉。送至所需长度，取无菌纱布在穿刺点压迫止血并固定导管，撤出穿刺鞘，将其远离穿刺点，撕裂穿刺鞘，抽回血，将导管与导丝金属柄分离，缓慢平直撤出导丝。超声扫查颈内静脉。
14．修正导管长度：保留导管体外至少4-5cm，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛蹅。
15．安装连接器：先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶，将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分。连接器一旦锁定就不可以再拆开重装使用。
氟苯尼考助溶剂16．抽回血，冲封管：接20ml注射器（内含生理盐水）抽回血后以脉冲方式冲管，正压封管，接输液接头。
17．导管固定：安装思乐扣，穿刺点置无菌纱布，透明无菌膜以穿刺点为中心加压黏贴。透明膜盖住连接器翼形部分尾端胶布固定。
1．宣教：日常活动的注意事项和导管维护的知识。
2．X线摄片;确定导管尖端位置。
3．整理用物。
4．记录：穿刺的时间、患者的姓名、年龄、疾病诊断、导管型号、穿刺位置、置管长度、外露长度、导管尖端到达的位置、上臂臂围等。
【操作观察要点】
1．严格执行无菌技术操作。
2．尽量做到不给患者或家属造成紧张情绪。
3．认真评估患者，了解患者的病情、年龄、意识、心肺功能、出凝血情况、皮肤组织和血管情况，评估有无PICC置管禁忌证，确诊或怀疑导管相关性感染，预插管部位有放射史、血栓形成史、外科手术史、乳腺癌根治术后、上腔静脉压迫综合征等。
4．选择粗、直、弹性好的肘部大静脉，首选贵要静脉，次选正中静脉，末选头静脉。若患者四周发凉，可用热敷上臂以助血管扩张。为选择最佳静脉，必须检查双手臂静脉。
5．不要暴力撤出导丝，因为可能损伤导管。如有导丝撤出困难，需同时回撤导管和支撑导丝大约2cm，理顺导管后再尝试回撤导丝。
6．导管最后的1cm一定要剪掉，因为他安装于导丝的金属柄上，剪掉后确保导管弹性良好，安装连接器后更佳。
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