治理制度与程序
一、麻醉患者的分类
1、参照美国麻醉医师协会〔ASA〕病情分级标准：I～V 级
ASA 分级标准：
第—级：患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；
第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；
第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；
第四级：有严峻系统性疾病，功用处于失代偿阶段；
心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严峻创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，操作性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新开展工程、科研手术。
4、参考手术分级标准。
二、麻醉医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，标准麻醉医师的级别。全部麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
〔1〕低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内。
〔2〕高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位 2 年以上。
2、主治医师
〔1〕低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内。
〔2〕高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上。
3、副主任医师：
〔1〕低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务 3 年以内。
〔2〕高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务 3 年以上。
4、主任医师：受聘主任医师岗位任务者。
三、各级医师麻醉权限
1、低年资住院医师
在上级医师指导下可展开 ASA 分级 1～2 级患者的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及局部全麻，
一二级手术〔手术分级，下同〕的麻醉，气管插管术等。
2、高年资住院医师
在上级医师指导下可展开 ASA 分级 2-3 级患者的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严峻创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，操作性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、低年资主治医师
可独立展开 ASA 分级 2-3 级手术患者的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严峻创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，操作性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
4、高年资主治医师
可独立展开 ASA 分级 3-4 级手术患者的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严峻创伤手术麻醉，
休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，操作性降压，操作性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
5、低年资副主任医师
可独立展开 ASA 分级 4～5 级患者的麻醉、四级手术的麻醉。
6、高年资副主任医师
指导下级医师操作疑难患者的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疑难患者诊治等。
7、主任医师
指导各级医师操作疑难患者的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疑难患者诊治，展开新工程、极高风险手术麻醉等。
三、麻醉审批程序与权限
1、依据科内人员的配备情况，麻醉科分为假设干麻醉小组。组长由高年资主治医师或副主任医师担任；
2、安排手术麻醉依据手术分级、麻醉分级及麻醉医生授权资质。
3、择期手术由总住院安排，科主任批准；
4、急诊手术由急诊班组长或总住院安排；
5、夜班、节假日手术由麻醉组长或总住院安排；
6、特别手术、高风险手术、新工程、新技术由科主任安排审批；
7、急诊、夜班、节假日手术应严格按照三级医师负责制，遇高风险或超越自己麻醉权限级别时应紧急汇报上级医师，必要时向科主任上报。在紧急情况下以抢救生命为前提，不得延误抢救时机；
8、患者选择麻醉医生时，原则上以被选择医生为主麻，超越其麻醉权限时应有上级医师在场指导。
一、麻醉科医师资格准入检查考核小组：
组长：段洪涛
组员：李栓起赵跃曹彩生张立松王志民王刚林
麻醉医师资格准入检查考核组的任务：
1.对麻醉科人员进行定期考核评价；
2.对新分配、新调入人员考核评价；
3.对预参与高一级别手术麻醉者考核评价；
4.对取消或降低麻醉权限者进行评估；
5.定期对麻醉医师能力评价和再授权；
6、组长〔科主任〕签字生效。
二、麻醉医师能力评价范围pcb柔性连接器
1．自分科开始对麻醉科在职医生重新评价授权；
2．新分配、新调入人员依其职称即时评价授权；
3．晋升高一级职称者依其职称即时评价授权；
4．麻醉医师能力再授权为每两年复评一次。
三、评价标准
1．具备执业证书；
2．具有相应职称的职业证书；
3．在职人员依其在成立麻醉科之前麻醉医生的表现并完本钱级别麻醉 80%以上视为评价合格，可授权同一级别的手术权限；
4．新分配人员依其学校表现〔档案〕、实习评价、试用期表现、综合评价授权同一级别资质；
5．新调入者依其原单位评价、试工期表现评价授权同一级别资质；
6．预申请高一级别麻醉权限的医师，除到达本级别麻醉种类完成 80%以外，尚同时具备以下条件：
①参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起分别完成 5 例者；
②承担本级别麻醉期间无诊治过错或事故主要责任〔以我院诊治质量治理委员会商量结果为准〕。
7．当出现以下情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：
①达不到操作评价必须条件的；
②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
③在操作过程中明显或屡次违反操作规程；
④其他。
四、工作程序
1.填写（麻醉资质授权申请表）及（麻醉医师定期能力评价与再授权表）〔具附表〕交科主任；
2.每两年一度的再评价需填写（麻醉医师再评价与再授权表）〔具附表〕交科主任；
3.科主任组织“麻醉医师资格准入检查考核组〞成员，依据手术分级、麻醉分级对每一位申请者的技术能力进行商量评价、签字后交医务科；
4.医务科组织相关专家小组对其进行理论技能考核评估，提交医院诊治质量与平安治理委员会商量通过；
5.对取消或降低麻醉操作权限的医师，科主任组织“麻醉医师资格准入检查考核组〞成员商量，形成书
面意见报医务科，医务科提交医院诊治质量与平安治理委员会商量通过；醋酸乙酯生产
6.学术治理委员会主任签批；
7.医务科备案。
五、监督治理
1.医务科〔质控办〕履行麻醉医师能力评价与再授权工作的治理、监督职责；
2.对违反本规定的相关人员调查处理，并追究其相应责任。
12、高风险诊疗技术操作授权
治理制度与审批程序
一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包含全部进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类诊治技术工程列入高风险诊疗技
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术治理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导
成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：医务科主任
成员：内科主任外科主任重症医学科主任急诊科主任麻醉科主任心外科主任胸外科主任泌尿外科主任骨科主任产科主任妇科主任五官科主任神经外科主任神经内科主任呼吸内科主任
高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与治理，办公室设在医务科，医务科主任任办公室主任。
四、高风险诊疗技术工程目录：详见一。
五、由医务科负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
〔一〕进行高风险诊疗技术工程的人员必须经授权前方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
复合膜〔二〕由医务科负责建立考评组织，由职能部门治理人员和相关临床专业人员组成。
〔三〕提供需要“资格许可授权〞的诊治操作工程的全部操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
〔四〕应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
〔五〕所提供的资格评价资料都应当是真实效材料并能及时核查。
六、审批程序
〔一〕各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写（深泽县医院高风险诊疗技术资质申请表）。〔 2〕
〔二〕科室质量与平安治理小组依据实际操作能力等条件对申请人进行考核，临床医师由科主任签署意见报医务科。
〔三〕医务科依据其职称、操作权限申报材料等条件予以审核，对符合要求者上报医院诊治质量与平安治理委员会。
〔四〕医院诊治质量与平安治理委员会依据我院（高风险技术操作考评标准）、（手术分级治理标准）、（手术医师资格准入和分级授权制度）、（手术医师能力评价与再授权制度）等规定，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪治理，开展高风险诊疗技术的科室自工程开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结汇报报送医务科备案。
八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态治理，每两年复评一次，当出现以下情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
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〔一〕达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准；
〔二〕在本周期内发生 2 次或 2 次以上诊治事故或过错；
〔三〕在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
九、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。
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