.论著.
*
丁小娟1，倪瑞钟"，王玉丁1，聂红1，丁惠惠1#
(1.重庆医科大学附属第二医院检验科，重庆400010#.重庆市酉阳县人民医院检验科，重庆酉阳409800)
［摘要］目的探究抗中性粒细胞细胞质抗体相关性血管炎(AAV)患者血清免疫球蛋白G4(IgG4)的表达水平及临床意义%方法收集2018年4月至2020年4月重庆医科大学附属第二医院确诊的85例AAV患者血清(AAV组)，其中抗髓过氧化物酶(MPO)抗体阳性AAVCMPO-AAV亚型)患者65例，抗蛋白酶3CPR3)抗体阳性AAVCPR3-AAV亚型)患者20例；收集同期到重庆医科大学附属第二医院体检的35名健康体检者血清(对照组)，进行IgG4、IgG、抗MPO抗体、抗PR3抗体检测，比较AAV组、对照组.MPO-AAV亚型、PR3-AAV亚型研究对象IgG4水平和IgG4/IgG比值，并分析IgG4水平与抗MPO抗体水平、抗PR3抗体水平的相关性%结果AAV组患者IgG4水平、IgG4/IgG比值均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P% 0.05)；MPO-AAV亚型患者IgG4水平、IgG4/IgG比值与PR3-AAV亚型比较，差异均无统计学意义(P$005) %MPO-AAV亚型患者IgG4水平与抗MPO抗体水平呈明显正向弱相关(=0.443,P=0.001)；PR3-AAV亚型患者IgG4水平与抗PR3抗体水平无关(=0.300,P=0.198)%结论AAV患者血清IgG4表达水平较高，检测IgG4可辅助临床诊断AAV%［关键词］抗体，抗中性粒细胞细胞质；血管炎；免疫球蛋白G；过氧化物酶；诊断
DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.202106.004中图法分类号：R446.6
文章编号:1009-5519(2021)06-0906-04文献标识码:A
尾气吸收塔Expression level and clinical significance of serum IgG4in patients with
antineutrophilic cytoplasmic antibody-associated vasculitis
*
DING Xiaojuan1(I Ruizhong2,,WANG Ding1,NIE Hong r,DING Huihui1A
邬婧婧
(1.Department of Clinical Laboratory,Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical
University,Chongqing400010,China；2.Department of Clinical Laboratory,Youyang
County People#Hospital, Youyang,Chongqing409800,China)
[Abstract]Objective To study the expression level and clinical significance of serum IgG4in the patients with antineutrophilic cytoplasmic antibody-associated v asculitis"AAV).Methods The serum samples in85patients with AAV definitely diagnosed in the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from April2018to April2020were collected,including65 casesofanti-myeloperoxidaseantibodypositive AAV(MPO-AAV subtype)and20cases of anti-proteinase3antibody positive AAV(PR3-AAVsubtype)andcontemporaneous35serumsamplesfromthesubjectsundergoingthehealthyphysicalexamination inthehospitalwereco l ectedasthecontrolgroup The levels of serum IgG4IgG anti-MPO antibodiesandanti-PR3antibodies weretested Then the levels of IgG4and IgG4/IgG ratio were compared among the AAV group control group subjects with MPO-AAVsubtypeandsubjectswithPR3-AAVsubtype Moreover the correlation between the IgG4level with the anti-MPO antibody and anti-PR3antibody levels was analyzed.Results The IgG4level and IgG4/IgG ratio in the AAV group were significantly higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P V0.05).No statistically significant differences werefoundintheIgG4levelsandtheIgG4/IgGratiobetweenthepatients with MPO-AAV subtype and the p
atients withPR3-AAV subtype(P〉0.05).The IgG4level in the patients with MPO-AAV subtype had weakly positive correlation with the anti-MPO antibody level(r=0.443,P=0.001),and the IgG4level in the patients with PR3-AAV subtype had no the correlation with the anti-PR3antibody level(r=0.300,P=0.198).Conclusion The serum IgG4level in the patient with AAV is higher.The de-tectionofIgG4couldassisttheclinicaldiagnosisofAAV.
[Keywords]Antibodies?antineutrophil cytoplasmic；Vasculitis；Immunoglobulin G；Peroxidase;Diagnosis
抗中性粒细胞细胞质抗体相关性血管炎(AAV)是一类自身免疫起源的系统性血管炎，主要表现为小血管壁炎症和纤维素样坏死，同时，血清中存在特征性抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA)1&ANCA是以中性粒细胞和单核细胞细胞质成分为靶抗原的自身抗体，分为细胞质型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)&c-ANCA的靶抗原是蛋白酶3(PR3),p-ANCA 的靶抗原是髓过氧化物酶(MPO)2%。2012年JENNETTE等囚将AAV分为显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿
基金项目：国家自然科学基金项目(81902164)；重庆市自然科学基金项目(cstc2019jcyjmsxmX0179)&
作者简介：丁小娟(1987—)，博士研究生，技师，主要从事自身免疫性疾病相关研究&#通信作者,E-m
ail;dinghuihui@cqmu.edu &
性多血管炎（EGPA），并明确了ANCA是唯一对AAV具有诊断价值的血清学标志物&AAV可累及全身多器官系统，临床特征不典型，常急性起病，且疾病进展迅速。目前，ANCA仍是AAV诊断和分型的基础，但ANCA的检测方法灵敏度和特异度均不高，难以对早期AAV患者进行诊断&
免疫球蛋白G（IgG）是由浆细胞合成并分泌的一组具有抗体生物学活性蛋白质，在细月免疫和体液免疫中均发挥着重要的生物学功能。依据结构不同，IgG分为4个亚型，即IgG1、IgG2、IgG3和IgG4，其中IgG4含量最低（4.00%〜5.00%）有研究表明，IgG4可作为自身免疫性疾病的重要辅助诊断指标，对监测疾病活动度和转归均具有重要意义⑷。近年来，有学者开始关注IgG4在AAV诊疗中的作用56& DANLOS等进行的回顾性多中心观察研究发现，AAV患者血清IgG4水平升高，且病变组织小血管周围有大量IgG4阳性浆细胞浸润，推测AAV与IgG4相关性疾病（IgG4-RD（是一种新的重叠综合征& AKIYAMA等报道，AAV与IgG4-RD密切相关，将AAV合并IgG4-RD组与AAV组比较，结果显示，AAV组患者血清IgG4水平虽未达到IgG4-RD标准，但也表现升高，且病变组织也发现IgG4阳性浆细胞浸润，预测AAV与IgG4-RD具有共同的致病机制，检测血清IgG4是早期诊断AAV的潜在指标&因此，本研究评价了AAV患者血清IgG4表达水平及临床意义，现报道如下&
1资料与方法
1.1资料
1.1.1一般资料选取2018年4月至2020年4月重庆医科大学附属第二医院收治并确诊为AAV的85例患者（AAV组）作为研究对象，其中男34例，女51例；年龄6〜87岁；抗MPO抗体阳性AAV（MPO-AAV）65例#PR3AAV（PR3-
AAV亚型）患者20例&选取同期到重庆医科大学附属第二医院健康体检者35例（对照组），其中男15例，女20例；年龄21〜68岁；临床实验室检查均无异常变化&
1.1.2分类标准85例患者均符合2012年JENNETTE等囚对AAV的分类标准，分为MPA、GPA 和EGPA。
1. 1.
2.1MPA（1）临床标准：鼻腔血性分泌物、溃疡、鼻痂或鼻窦、鼻腔充血/不通畅、鼻中隔缺陷或穿孔（一3分）.2）实验室检查:p-ANCA或MPO-AN-CA抗体阳性（6分），胸部影像学检查提示肺纤维化或肺间质性病变（5分），极少或没有免疫复合物沉积的肾小球肾炎（1分），cANCA或PR3-ANCA抗体阳性（一1分），嗜酸细胞计数大于或等于1X109L—1（—4分）6项评分总和大于或等于5分者分类诊断MPA&1.1.2.2GPA（1）：鼻物、
、鼻鼻、鼻/通、鼻缺陷穿孔（3分），软骨受累（2分），传导性或感音神经性听力下降或丧失（1分）.2）实验室检查:c-ANCA或PR3-ANCA抗体阳性（5分），胸部影像学检查提示结节、包块或空洞形成（2分），病理检查见肉芽肿性炎性病变（2分），局灶性或弥漫性鼻和副鼻窦炎及影像学表现为乳突炎'分），极少或没有免疫复合物沉积的肾小球肾炎（1分）,p-ANCA或MPO-ANCA抗体阳性（—1分），嗜酸细胞计数大于或等于1X109L—1（—4分）。10项评分总和大于或等于5分者分类诊断为GPA。
1.1.
2.3EGPA（1）临床标准：阻塞性气道疾病（3分），鼻息肉（3分），多发性单神经炎或运动神经病（1分）.2）实验室检查：嗜酸细胞计数大于或等于1X 109L—1（5分（，血管外嗜酸细胞浸润或骨髓内嗜酸细胞升高（2分），镜下血尿（一1分）,c-ANCA或PR3-ANCA抗体阳性（一3分）7项评分总和大于或等于6诊EGPA&地热供暖设备
1.1.3仪器与试剂西门子全自动蛋白分析仪BNII 及配套IgG4检测试剂盒、罗氏全自动生化分析仪C311gG试、免仪Sprinter XL及配套抗MPO抗体和抗PR3抗体酶联免疫吸附测定检测试剂盒等&
1.2方
1.2.1标本采集采集2组研究对象静脉血3〜5mL，静置30min后3000r/min离心5min，分离血清并保存于一20°C备用&
1.2.2实验室检测采用免疫散射比浊法检测血清IgG4水平，免疫透射比浊法检测血清IgG水平，酶联免吸附清MPO和PR3
体水平。所有检测均在严格的质控保证体系下按实验室标准操作程序进行&
1.2.3观察指标比较2组研究对象IgG4水平、IgG4/IgG比值的差异，比较MPO-AAV亚型和PR3-AAV亚型患者I g G4水平、I g G4/IgG比值的差异。分析MPO-AA V亚型患者血清I g G4水平与抗MPO 抗体水平的相关性，分析PR3-AA V亚型患者血清
I gG4水平与抗PR3抗体水平的相关性&
1.3统计学处理应用SPSS2
2.0统计软件进行数据分析，计量资料以"士s表示，采用独立样本t检验、F检验、LSD t检验等；相关性分析采用Pearson 相关分析&P<0.05为差异有统计学意义&
2结果
2.12组研究对象血清I gG4、IgG水平及I gG4/IgG 比值比较AAV组患者血清IgG4水平、IgG4/IgG 比值均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P< 0.05）。2组研究对象血清IgG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表12组gG4、gG gG4/gG
比值比较("土s)
组别n IgG4(g/L)gG(g/L)I g G4/I g G
(%)
AAV组85 1.29士0.4312.23士0.9510.50士3.50
对照组350.41士0.1212.14士0.83 3.36士1.10 t—11.9340.49211.881 P—0.0010.4000.001注：一表示无此项&
2.2AAV亚型患者和对照组血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值比较MPO-AAV亚型、PR3-AAV 亚型患者血清IgG4水平、IgG4/IgG比值均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；MPO-AAV亚型患者I g G4水平、I g G4/IgG比值与PR3-AAV亚型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；AAV亚型患者血清IgG水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2AAV亚型患者和对照组血清IgG4、IgG水平及
IgG4/I gG比值比较("土s)
组别n gG4(g/L)gG(g/L)gG4/gG(%) MPO-AAV65 1.26士0.3312.21士0.8610.62士3.69 PR3-AAV20 1.30士0.4612.30士0.7110.29士2.88
对照组350.41士0.1212.14士0.95 3.36士1.06 F—70.7470.22770.179 P—0.0010.7970.001注：一表示无此项&
2.3IgG4水平与抗MPO抗体、抗PR3抗体水平的相关性MPO-AA V亚型患者血清IgG4水平与抗MPO抗体水平呈明显正向弱相关(r=0.443,P= 0.001)；PR3-AAV清gG4水平与PR3抗体水平无关(r=0.300,P=0.198)。
3讨论
AAV患者起病隐匿，病情凶险，最常累及肺脏、肾脏等重要器官，其发病机制仍未完全阐明，发病因素主要包括遗传易感，性、ANCA、补体、细胞因子、免疫细胞、环境等$%。AAV主要分为MPA、GPA和EGPA。MPA常表现为累及肾小球小血管的坏死性血管炎，不伴肉芽肿及嗜酸细胞增多，抗MPO抗体阳性。GPA常累及上呼吸道(鼻及鼻旁窦)或肺部，组织活检可发现肉芽肿性病变，抗PR3抗
体阳性。EGPA主多的
肉芽肿，与哮喘和变应性鼻炎相关，50.0%的EGPA 患者抗MPO抗体阳性囚。流行病学研究结果显示，AAV具有种族特异性,PR3-AA V亚型多见于西方人种，而MPO-AA V亚型常见于亚洲人种$7%。本研究中MPO-AA V亚型占75.58%(65/85)，符合此病的分布规律&ANCA是AAV的重要血清学诊断依据，但在疾病早期患者ANCA可能为阴性，患者接受后ANCA水平也会降低甚至转阴，少数患者ANCA甚至可持续阴性，故寻求其他检测指标用于AAV 患者的辅助早期诊断和至关重要&
I gG4在健康者血液中的含量很低，分泌方式主要为旁路途径激活补体。IgG4分子结构中较链区的一个丝氨酸代替了脯氨酸，重链间的二硫键结合不稳定，因此，IgG4与抗原的亲和力较低，与补体C1和Fey受体结合的能力也较弱，不能有效活化补体经典途径，在免疫激活方面的作用较弱，也不能触发或加速炎症的免疫活化归。近年来，越来越多的研究表明，IgG4参与了多个器官的纤维硬化病变，以病变组织中出现IgG4阳性淋巴细胞-浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎为特征，并伴血清IgG4水平异常升高&2011年正式命名此类疾病为IgG4-RD〔9%。近年来，有文献报道了AAV患者血清IgG4水平表现为不同程度升高［56］。本研究结果也显示，AAV患者清gG4水平、gG4/gG比高于对照组，与报道一。
目前，有研究表明，固有免疫和适应性免疫均可导致IgG4水平升高。病原体感染激活抗原呈递细胞表
面Toll样受体和NOD样受体后通过B淋巴细胞激活因子信号通路促进B淋巴细胞在非T淋巴细胞依赖途径下产生IgG4$10%。同时，通过抗原呈递，促进CD4+T淋巴细胞激活，活化的CD4+T淋巴细胞分化为辅助T淋巴细胞1、辅助T淋巴细胞1、调节性T 淋巴细胞和滤泡辅助性T淋巴细胞，产生白细胞介素4(IL-4)、IL10、IL13、IL-21等一系列细胞因子&IL-4J L-13可调控B淋巴细胞转化为浆细胞，促进免疫球蛋白的类别转换，产生大量IgE、IgG4$2。IL10能抑制过敏原特异性IgE，同时，协同I L-4促进B淋巴细胞产生IgG4，使IgE减少，IgG4增多
IL-21可诱导B淋巴细胞产生自身抗体及免疫球蛋白$14。IgE、IgG4抗体对自身抗原产生交叉反应，B 淋巴细胞再将这些抗原呈递给T淋巴细胞，形成正反馈并介导炎性反应进程&
AAV患者累及的器官包括脑膜、泪腺、唾液腺、胆道和腹膜后组织等，与典型IgG4-RD患者累及的器官几乎重叠，且AAV患者病理组织中也出现IgG4阳性浆细胞浸润，预示AAV与IgG4-RD可能具有共同的发病机制5。血清IgG4水平升高被认为是一种机体对慢性抗原刺激的迟发响应［15］&AAV患者血清IgG4升高说明机体免疫系统持续存在慢性抗原刺激&BROUWER等$16%发现，AAV患者ANCA主要括gG1、gG3、gG43，且gG1、gG4
水平均升高，表明持续存在网状中性粒细胞来源的中性粒细胞自身抗原,IgG4阳性浆细胞产生IgG4抗体激活中性粒细胞，引起继发性炎性反应，是致病的主要原因。HOLLAND等发现,PR3-ANCA的I g G4亚类可连接IgG Fc受体$a/%b，激活中性粒细胞产生超
氧化物反应& PANKHURST 等[18]比较了用可溶性
ANCA 免疫球蛋白亚类处理的中性粒细胞对P -选择
素表面或内皮细胞的黏附力，结果显示，用ANCA IgG1、IgG3、IgG4处理的中性粒细胞均能稳定黏附P - 选择素表面和内皮细胞，但效能由大至小依次为
IgG3、IgG1、IgG4。VAGLIO 等$19% 假设并证实了
EGPA 患者活跃的辅助性T 淋巴细胞2应答可能增
强IgG4抗体的产生，活动性EGPA 患者血清IgG4 水平升高，未进行免疫抑制的IgG4-RD 患者血清
IgG4水平与疾病活动相关，血清IgG4水平升高可作
为IgG4-RD 患者疾病复发的指标&最新研究表明，
GPA 患者外周血高比率I gG4 : IgG RNA 与疾病活
动性相关，并优于其他疾病活动度标志物，进一步提
示血清IgG4检测有助于对AAV 患者疾病活动的
评估$0% &
(10) 1036-1043.
AAV 患者血清I g G4表达水平升高，尽管I g G4
不是AAV 的特异性抗体，但作为一项辅助诊断指标，
联合检测血清ANCA 可实现对AAV 患者的初步诊
断及鉴别诊断，对ANCA 阴性AAV 患者意义更为重
腊肉烘干机要&同时,IgG4有望作为预测AAV 患者疾病复发的
标志物&本研究结果还显示,MPO-AA V 亚型患者抗
MPO 抗体水平与IgG4水平呈正向弱相关性，而 PR3-AA V 亚型患者抗PR3抗体水平与IgG4水平无
关，可能是由于收集到的数据基数较小所导致的偶 然& AAV 患者血清IgG4升高是对相关自身抗体、免 疫细胞和细胞因子等相互作用的响应，但IgG4在
石灰窑炉
AAV 中是参与抗炎过程而发挥保护作用，还是作为
致病因素介导AAV 的发生目前仍未明确，具体机制 尚有待于进一步研究&
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(收稿日期:2020-12-16 修回日期：2021-01-21)
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