天水市第四人民医院 李保文 翻译
中国石油中心医院 边毓尧 校对
重症行者翻译组
摘要：在本叙述性综述中，我们讨论了危重患者性血浆置换（TPE）的相关问题。目前许多情况尚不确定，比如最佳适应症、设备类型、频率、持续时间、补充液类型和停用TPE的标准。TPE是一种可能挽救生命的手术，但也是具有侵入性的手术，具有不良事件和并发症的风险，需要经验丰富的团队进行密切监测。在重症医学科（ICU），TPE的适应证可分为（1）绝对的、成熟的和有循证依据的，其中 TPE 被认为是一线，（2） 相对的，其中 TPE 是公认的二线（单独或联合）和（3）挽救，其中 TPE 的使用证据基础有限或理论基础有限。新的适应症不断涌现，知识差距持续存在，尤其是在危重病期间使用 TPE 方面，这些支持建立专门用于重症医学的 TPE 登记处。
要点：由训练有素的人员执行的性血浆置换（TPE）程序对于患有美国血液分离学会指
南中列出的疾病的患者是一种安全有效的方法。
毛巾挂件为重症监护室管理的TPE创建一个特定的登记处，将允许建立一个强大的数据库来评估TPE在危重患者中的有效性和安全性。
引言：
性血液分离术包括从患者血液中去除血浆（血浆置换术）或血细胞（细胞置换术，即红细胞、白细胞或血小板）。如果血浆不是为了捐献而是为了目的而被移除，并被供体血浆、胶体或晶体或它们的混合物所取代，则它定义为性血浆置换 (TPE)（图 1）。TPE 用于去除致病物质（例如，自身抗体或有毒物质）和/或管理健康供体血浆中存在的缺陷物质（例如，具有血小板反应蛋白 1 型基序的解联素和金属蛋白酶，成员 13，ADAMTS13），尽管可能涉及其他潜在的免疫调节作用。随着时间的推移，TPE 的适应症得到了改进。许多需要 TPE 的患者病情危重，需要入住重症医学科 (ICU)。TPE 是一种侵入性手术，具有经常出现的适应症，要求尽快执行。因此，经验丰富的员工、配备特定设备的快速反应、密切监测和多学科管理至关重要。
本文的目的是对危重患者TPE的主要适应症及其主要特征进行叙述性综述。由重症医学科、免疫学家、肾脏病学家、病理学家和血液学家组成的多学科小组回顾和总结了ICU中 TPE的基本原理和适应症的证据，分享了他们的经验，并确定了重症监护医生需要了解的相关问题，以及未来研究需要填补的知识空白。
危重患者紧急 TPE 的适应证
美国血液透析学会（ASFA）于2019年更新了性血液分离术指南，日本学会于2021年更新了指南。他们确定了四类使用：一线（I类），二线（II类），未确定的作用（III类）和无效或有害（IV类）。在ICU中，TPE的适应证可分为（1）绝对的、成熟的、循证的，其中TPE被认为是一线;（2）相对的，其中TPE是公认的单独或与其他干预措施联合使用的二线;（3）挽救，其中使用TPE的益处证据有限，但理论依据合理（表1）。
TPE的机理
TPE有两种作用机制（图1）：
1.从血浆中去除致病物质（例如，重症肌无力中的IgG、Waldenström巨球蛋白血症中的IgM，或ABO不相容的器官移植前的IgG和IgM异凝集素）。为了通过TPE有效地清除致病物质，理想情况下应对该物质进行鉴定和分析，并且该物质应该具有高分子量，低分布容积（主要在血浆中），长半衰期和低周转率。值得注意的是，物质去除的程度并不一定与重症肌无力等临床症状的缓解相关。
2.输送大量缺乏的血浆成分（例如，血栓性血小板减少性紫癜（TTP）中的ADAMTS13）。用于血浆置换的液体应为健康供体血浆或来源于健康供体的血浆。led探照灯
动力学模型
计费系统
已经开发了用于预测物质去除的动力学模型。在计划TPE疗程的强度和频率时，必须考虑待去除物质的半衰期和分布容积。通过计算患者的总血容量和总血浆量来确定待置换的血浆量。对于既不快速合成也不重新分布且仅限于血管内间隙的物质，第一次血浆置换将去除65-70%的目标物质。随着额外的血浆体积交换，由于去除的指数性质，去除的绝对量逐渐变小（图2，）第二次将额外去除23%的目标物质，第三次仅额外去除9%的目标物质。净减少量将受到从血管外到血管内间隔室的重新分布、生产率和分布量的影响。例如，一气瓶水压试验
次标准TPE疗程替代1.2倍的TPV（血浆容积）可去除10g的IgG和0.3g的IgM，这是由于存在于血管内空间中的IgG的量及其从血管外重新分布的能力（这在IgM中不会以可观的量出现）。它还取决于基线时的IgG水平（图2），在IgG耗尽的患者中，TPE可以替代缺失的IgG。
2019年ASFA建议交换单独计算的TPV的1.0-1.5倍。然而，一些临床研究表明，TPE经常未能达到这一目标。德国的一项研究报告称，TPV的交换量仅为估计TPV的0.4-1.0倍。印度最近的一项研究显示，TPE期间各种适应证的总交换量仅为2.1L，总缓解率为84%。最佳交换量尚不清楚，可能取决于疾病。小容量血浆置换将从血浆中去除的物质更少，但可能更实惠且仍然有效。例如，在孟加拉国，大多数吉兰-巴雷综合征（GBS）患者负担不起静脉注射免疫球蛋白或标准TPE疗程的标准，一项纳入20例成年GBS患者的小型临床研究表明，小容量血浆置换作为潜在的替代低成本的可行性和安全性。尚未描述高剂量TPE的有害作用，但应该记住，TPE还可以去除旨在潜在疾病的药物，例如利妥昔单抗或卡普拉珠单抗或基本药物（例如抗生素或抗凝剂）。此外，如果目的是去除较大的物质，则TPE的疗效会随着总交换体积的增加而降低，因为去除的大量病理物质可能需要数小时至数天才能从血管外扩散到血管内。在这种情况下，重复TPE疗程可能更有效，而
不是继续使用1-1.5血浆体积以上的高容量TPE。了解待去除物质的特性和动力学对于指导TPE至关重要。实现物质去除最有效、最合理的方法是考虑要去除的毒素的性质以及交换体积、频率和时间的最佳结合。
gcr15热处理工艺TPE的目标
TPE 的目标取决于疾病的病理生理学。例如，在Waldenström巨球蛋白血症中，目标是降低IgM水平以降低血浆粘度并消除灌注不足的症状。在TTP中，目标是通过去除抗ADAMTS13抑制抗体、去除超大的血管性血友病因子多聚体和替代ADAMTS13酶，将血小板计数提高到150000/μL以上并逆转溶血。在重症肌无力中，目的是通过去除乙酰胆碱受体抗体来实现快速临床稳定，特别是在肌无力危象的情况下。在GBS中，目标是提高肌肉力量，减少对机械通气的需求并加速恢复。表1显示了 ICU 中不同 TPE 适应症需要监测的主要参数和终点（表1）。
TPE 用于各种医疗条件。诊断性病情检查有助于识别基础疾病并确定其特征（表2）。在TPE期间，密切监测对于预防不良事件并确保有效性和安全性至关重要。停用TPE的标准应先检查确定。许多常规生物标志物（例如C反应蛋白（CRP）、肌酐、胆红素等）在TP
E疗程后会降低，可能持续数小时，因此必须谨慎解释。TPE去除的物质量的变化可能不一定代表疾病过程的改善，应寻求临床反应的其他证据，例如症状消退。同样，TPE后CRP水平的降低并不一定意味着炎症和/或感染得到控制。
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技术方面
机器和设备
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在TPE过程中，血浆可以通过离心和/或过滤膜从血液的微粒成分中分离出来。离心基于各
种血液成分密度的差异。成熟的红细胞（RBC）具有最大的相对密度，其次是年轻的红细胞（新生细胞），粒细胞，单核细胞，血小板，最后是血浆。过滤利用粒径的差异将血浆与细胞分离。
目前获得许可的TPE设备可以在连续或间歇流动下运行。离心式和基于膜的设备均可用。在输血医学或血液科的血液分离装置中，TPE通常使用离心系统（cTPE）进行，该系统通常使用柠檬酸盐进行抗凝。在大多数肾病科室和ICU中，首选设备是基于膜的设备（mTPE），包括多功能肾脏替代（RRT）机器。在cTPE 和mTPE 中，去除血浆后残留的富含细胞的血液与替代液体（例如白蛋白、血浆或晶体液）混合并返回患者体内以防止低血容量。为了降低成本和供体暴露，高达30%的替代液体可能是合适的晶体液。在资源匮乏的医疗保健系统中，由于白蛋白的费用以及血浆产品的可用性和安全性，超过替换体积30%的血浆、晶体或非血浆胶体可用于更换。
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