骨科精读详解：舟状骨骨折固定方案，重点这5个方面！
舟状骨骨折占手部骨折的11%，腕骨骨折的60%。舟状骨结构特殊，表面80%被覆软骨面；其血运70-80%由桡动脉腕背支逆行供应。
01解剖
舟状骨掌侧入路的外科解剖：舟状骨结节，鱼际的基底；桡侧腕屈肌(FCR)腱；舟骨、大、小多角骨(STT)关节。存在风险的结构：防止纵劈桡舟头韧带；桡动脉恰在手术切口的桡侧，暴露时需要保护；▲ 舟状骨掌侧入路的外科解剖
舟状骨背侧入路的外科解剖：解剖位鼻烟窝；拇长伸肌(EPL)、拇短伸肌(EPB)腱；桡侧腕长伸肌(ECRL)。
存在风险的结构：桡动脉在桡侧进入舟状骨背脊，需要保护；防止损伤绕神经的背侧感觉支。
▲ 舟状骨背侧入路的外科解剖
透视下进针，导针经过大多角骨及舟状骨远、近端皮质下2-4mm。再打入第2枚平行针，仅穿过大多角骨。分别测深，螺钉长度为第1枚针（舟状骨 大多角骨的长度）减第二枚针（大多角骨的长度）的深度（舟状骨长度）。 将第1枚钉继续深入打进桡骨远端（以防钻孔时拔出）。再以直径2mm空心钻钻孔达近端皮质下2-4mm。
选择合适长度（一般长度18–28mm，平均24mm)的无头加压空心钉拧入，透视确定螺钉位置及深度。
03背侧经皮螺钉固定术
适应类型：主要适应于腰部及近端骨折
手术技术：纵向牵引下腕关节旋前、屈曲45°以上。舟月关节处自舟骨近端直接进针，或在
舟状骨背侧顶点至桡侧缘皮肤横行3mm小切口（此处比较表浅，仅皮下组织及背侧关节囊），自舟月韧带止点偏桡侧1-2mm进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针），导针方向指向舟骨结节。其余操作同前述掌侧经皮螺钉固定术(如下图)。
Case 1：
Case 2
Case 3
并发症（0%-29%）:进针点周围软组织损伤
背侧入路进针点损伤血管、神经的风险较掌侧入路小，但仍有肌腱损伤的可能。Adamany DC（2008）对12具新鲜冻干尸体标本行背侧经皮固定研究。
功率测量结果发现，背侧入路导针平均距骨间背神经、指总伸肌腱、食指固有伸肌腱的平均距离为 2.2 mm、2.2 mm、 3.1 mm。因此，完全经皮背侧入路有损伤前述结构的风险，因此建议小切口显露舟骨背侧进针点。
Weinberg (2009)对40例尸体标本进行了经皮背侧螺钉固定术的研究。
结果发现，背侧经皮螺钉固定术未伤及神经、血管。然而，5具（1/8）标本有肌腱损伤，其中包括2例拇长伸肌腱、2例桡侧腕伸肌腱、1例指总伸肌腱损伤（如下图）。
Weinberg (2009)建议通过皮肤小切口、钝性分离进行导针和螺钉入点的有限暴露可避免软组织损伤。必要时，可以空针头作导向器。他认为以这种方式进行背侧顺行无头空心加压螺钉固定是安全、可靠的舟状骨骨折内固定技术。
04掌侧经皮螺钉固定术
适应症：主要适用于舟状骨腰部及远端骨折。
手术技术：
全麻或神经阻滞、局麻。仰卧位、上臂外展放在可透X线的小桌上。前臂旋后，腕背下垫腕枕，使腕关节极度背伸、尺偏，这样可闪开大多角骨的阻挡。
导针自舟结节向尺侧和背侧各倾斜约45°左右进针（双45°）。导针方向与舟状骨长轴呈对
角线（如下示意图）。
走线槽
透视监测导针位置理想后，沿导针作小切口，空心钻钻孔（深度到近端皮质下2-4mm），沿导针拧入无头加压螺钉。移位明显者可试行牵引、撬拨及巾钳复位（如下图）。
掌侧经皮螺钉固定术有时需要牺牲一部分大多角骨唇的骨质，以达到螺钉中置，但文献报道这部分边缘骨质牺牲是可以接受的。
常规投照（透视）位置摆放Case1
me0407腕关节过伸、尺偏位，闪开大多角骨。自舟骨结节顶点2mm以远进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针）。透视监测导针（1mm）位置理想后，沿导针作5mm纵行小切口，测深，空心钻钻孔达软骨下2mm，沿导针拧入无头加压螺钉（螺钉长度较测深长度短2-4 mm为宜），再次透视确认（如下图）。
Case2
Case3
并发症：进钉点周围软组织损伤风险
防潮纸Kamineni S（1999）等人通过32具尸体标本研究发现，掌侧经皮螺钉固定的进钉点平均距桡动脉主干为 14mm (7-24mm)、桡神经19mm ( 7-35mm )、正中神经返支 29mm (14-45 mm)、桡动脉掌浅支 5mm (0-8mm) ；导针平均桡偏角为34 °、掌倾角58°；经皮掌侧固定桡动脉掌浅支损伤风险较大，因此建议在舟骨-大多角骨关节处作1cm纵行小切口 ，在直视下分离、进针操作较完全经皮安全。
Evans（2015）通过15具尸体标本对舟状骨骨折掌侧经皮螺钉固定的研究发现，导针、螺钉有穿过桡侧腕屈肌腱、桡动脉掌浅支的风险（如下图）。
因此，建议作小切口和钝性分离，以减少导针、螺钉对血管、神经及肌腱损伤的风险。必要时，还可以空针头作导向器和软组织保护套筒。
螺钉位置：在尺偏正位（蝶位）及侧位像上，理想的螺钉方向应与舟状骨中轴线呈对角线，且钉尾应埋入关节面以下。
05掌、背侧混合技术
适应症：腰部及远端骨折。
手术技术：
全麻或神经阻滞、局麻。仰卧位、上臂外展放在可透X线的小桌上。腕关节旋前、掌屈、桡偏位进针。
透视确定进针点，从舟状骨近端中央进针。
在轴位透视像上，导针应在“皮质圈”（标准轴位像上，远近端骨皮质重叠呈环形皮质影）的中央（如下图）。
五方通话系统导针向远端顺行进针，并在正、侧、旋后/旋前双斜位等多角度透视确定导针位置，最佳位置应与舟状骨长轴呈对角线夹角。
当透视确定导针位置可以接受后，将导针自掌侧舟骨结节处穿出，导针近端末入舟状骨边缘，测深。此时将腕关节变为背伸、尺偏位，再将导针逆行打入桡骨远端固定，以防导针意外拔出。
在掌侧导针周围纵行皮肤小切口，钝性分离至舟骨结节，空心钻逆行钻孔至近端2-3mm，正、侧及双斜位4个位置透视监测方向和深度，自掌侧逆行拧入空心钉固定（如下图）。
重结晶碳化硅正、侧及旋前、旋后双斜位4个位置透视（或照相）确定螺钉位置。
掌、背侧混合技术固定术有时导针会进入大多角骨，甚至需要牺牲一部分大多角骨边缘的骨质，以达到螺钉中置，但文献报道这部分边缘骨质牺牲是可以接受的。
内容转载自骨新视野
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