【综述】脑转移瘤的伽玛刀（上）医学成像系统
《Progress in Brain Research》杂志 2022年1月出版[268(1):229-258]挪威Haukeland University Hospital的Jeremy C Ganz 撰写的综述《脑转移瘤。Cerebral metastases.》（doi: /10.1016/bs.pbr.2021.10.034 ）。
脑转移瘤是常见且致命的。在过去的25年里，GKNS已被确立为一种有价值的方法。它可以作为一种主要的方法，也可以在手术或全脑BRT后使用。对患者的评估使用一系列可用的量表的其中一个。对于新转移的肿瘤和无反应的肿瘤，可以重复使用GKNS。处方剂量通常在18至20Gy之间。使用先进的磁共振技术来突出像海马(the hippocampi)这样的敏感结构，扩展了的效果。最近，GKNS已被用于不同的靶向，结果有所改善。最近，无框在这重病患者中变得越来越流行。GKNS控制了80%到95%以上的患者，甚至可能用于脑干肿瘤。电厂余热回收
引言
脑转移瘤(BMs)是目前为止最常见的颅内肿瘤，在美国每年的发病率在300 - 500 /百万之间(T
se, 2018;United States Population，2020)。众所周知，由于Lars Leksell对恶性肿瘤的担忧，在放射外科的早期，它们并不被认为是指征。他确信，由于疾病的性质，结果将是糟糕的，从而可能损害放射外科新技术的声誉（He was convinced the results would be poor because of the nature of the disease and could thus damage the reputation of the new technique of radiosurgery）(Ganz, 2014)。然而，它们通常在影像上有清晰的边缘，因此使剂量规划变得容易。这一特点和其数目使其成为今日颅内放射外科的一个重要的，如果不是主要的适应征（made them a major if not the major indication for intracranial radiosurgery today）。因此，我们对伽玛刀进行了重新设计，使其能够进行无框架的分割，而这样会极大地影响了改技术的应用。此外，脑转移瘤的一个特殊特征是多为多发性的（more often than not multiple）。这引发剂量计划软件的逐步发展，今天，它使多重（multiple treatments）的计划比过去更简单。 脑转移瘤的另一个特点是需要更早和更频繁的随访以检查放射外科的效率。这给那些负责的人带来了相当大的经济负担。此外，这种是姑息性的，而不是性的。它不能提供治愈，但它可以延长和提高生存质量。这导致了富国和穷国在实践上的差异。在可能已经获得伽玛刀但用于医疗保健的公共资金有限的国家，无法获取这种资金以用于延长
护坡钢丝网
这类患者的生命。这笔钱用于更紧迫的任务，如公共卫生、清洁用水和妊娠服务。
放射外科后还会出现新的转移。这些也需要。对这些新转移瘤的不应给被叫做补救性（the epithet salvage），补救性应保留针对应答无效肿瘤的再次（be retained for retreatment of a tumor which fails to respond.）。新肿瘤是整套方案的一部分。这种的必要性是使用无框架的原因之一。关于全脑放疗(WBRT)在放射外科中的地位有一个漫长的争论。WBRT曾是基于临床诊断的标准方法，当时计算机成像还没有发明。长期以来，人们一直在争论WBRT对于提高生存率是必要的。然而，2009年的一份里程碑式的出版物旨在证明WBRT对认知的影响(Chang等， 2009)。这篇文章发表在《柳叶刀（Lancet）》上，获得了广泛的读者。其效果是如此明显，以至于该试验被负责数据监测的委员会终止。从那时起，对WBRT和认知的关注一直存在，对WBRT的使用虽然没有消失，但有所减少。此外，有进一步的文章表明，无论WBRT可能达到哪些，当添加SRS时，都不能延长生存率(Brown等， 2016;Sahgal等，2015)。每个用户都必须自己决定是否使用WBRT。要做出适用于所有情况的简单决定，证据还不够完整。目前，方法必须在个案基础上作出决定。建议所有读者阅读《全脑放疗:强烈的情绪决定一切，但需要理性的研究（“Whole Brain Radiotherapy: Strong emotions decid
e but rational studies are needed”.）》。文章充满了良好的判断力，而且标题本身也强调了当前环境中存在的不太科学的影响(Brown等，2008年)。
2前管理
2.1决策
超导限流器在评估GKNS转移瘤时，需要考虑一些额外的因素。首先，有多少肿瘤可以?存在很多争论，但10个或更多的已经不再罕见(Ali等，2017;Mizuno等，2019年;Nakazaki等，2013;Nguyen等，2019年;Niranjan等人，2019年;Paudel等，2019年;Serizawa等，2012;Susko等，2019;Xue等，2015)。也有相当广泛的共识认为，影响生存的重要负面参数不是肿瘤的数目，而是肿瘤的总体积(Banfill等，2012;Baschnagel等，2013年；Bian等，2016;Hamel-Perreault等，2019;Hatiboglu和Akdur, 2017;Mix等;，2016;Nakazaki 和 Kano, 2013；Niranjan等，2019；Rivers等， 2017；Routman等，2018；Xue等，2014,2015)。脑转移瘤是由一种可能或不可能得到控制的全身性疾病引起的。因此，评估患者对GKNS的适用性必须考虑到全身状态。这是通过使用量表来实现的，其中最常用的是Karnofsky表现状态量表(KPS)和RTOG的递归分区分析量表(RPA)（the Karnofsky Perfo
rmance Scale (KPS) and the Recursive Partition Analysis (RPA) of the RTOG）(见表1和2)。
然后，在2008年，RTOG小组的成员利用他们庞大的数据库提出了另一种预后评估量表。他们称之为分级预后评估量表(GPA)(the Graded Prognostic Assessment Scale (GPA)) (Sperduto等，2008年)(见表3)。
这量表包括转移瘤的数目。虽然这与生存率的关系不如肿瘤总体积那么精确，但这个参数通常直到那天才可用。因此，当建议是否时，转移灶的数目是一个有用的近似于总体积的值。不应忽视的是，所有记分中共有的两个参数是KPS和年龄。最后，在前评估的背景下，现在有DS-GPA量表，用于诊断不同原发肿瘤转移到大脑的转移瘤(Sperduto等， 2012a;Venur 和Manmeet, 2015)。另一种量表被开发专门适用针对SRS，称为放射外科评分指数(Score Index for Radiosurgery，SIR)。然而，由于评估系统性疾病需要进行详细的工作，因此相对较少使用(Venur和Manmeet, 2015)。抑制的生活
3前准备
3.1图像
磁共振图像仍然是检测脑转移瘤的首选技术。人们普遍认为MRI是显示这些病变的一种非常好的技术(Ono 等， 2013)。已知图像中可能存在几何畸变。然而，我们也知道，可以通过将MR图像与几何精确的CT图像进行联合配准来进行清陈。另外，MR技术的适应性可以提高准确性(Karaiskos等，2014)。在计划时，有一些细节需要记住。长期以来，伽玛刀使用者都很熟悉在剂量计划图像中所发现的肿瘤比在转诊图像中看到的肿瘤要多(Garcia等，2017;Patel等，2012)。最近的一项发现是，从转诊到，肿瘤的体积可能会增长(Garcia等，2018年;Plunkett等，2019)。接受放射外科的肿瘤数量和体积的增加强调了尽可能避免延误的必要性。关于MRI上的脑转移瘤的演示，还有一个有趣的细节。一项研究发现，在标准MR检查后，如果分别延迟10分钟和20分钟后再拍摄轴位T1序列，图像检测脑转移瘤的灵敏度会提高(Cohen-Inbar等， 2016)。
4无框架的
手机受话器
这是一个新的发展，需要在进行更详细的介绍更常规的单次疗程之前进行描述。长期以来的传统是，在当天，第一阶段是在颅骨上安装刚性框架，以确保对颅骨内立体定向空间的亚毫米级定义（to ensure sub-millimeter definition of the stereotactic space withi
n the cranium.）。对无框的渴望有几个原因。在放射界，相对较早的时候就有人抗议说，就公认的放射生物学原则而言，单次疗程的放射是次优的（There were relatively early protests within the radiotherapeutic community that single session radiation treatments were sub-optimal in terms of accepted radiobiological principles.）。这一反对意见的作者是备受尊敬的放射肿瘤学家（highly respected radiation oncologists），他们的评论自然被认真对待(Brenner等， 1991;Hall和 Brenner，1993)。分割的理念正在酝酿中（The idea of fractionation was in the air），Florida州Gainesville的小组担心，如果靶区太大或太接近重要的敏感结构，单次是不可取的(single session treatment was inadvisable if the target was too large or too close to important sensitive structures)。他们认为答案应该是分割，然后设计了一个系统。显然，这种新做法的一个基本组成部分将是重复成像和在放射外科单元中的摆位，此时需要亚毫米精度和完全固定Zz(be repeated imaging and placement in the radiosurgery unit at which time sub millimeter accuracy and complete immobilization would be required. A)。Prague的一篇论文分析了几天内进行大分割伽玛刀的所有可能方法。具体如下
1. 每天重新安装立体定向框架（Re-attach the stereotactic frame every day）；
2.使用可重新定位的立体定位框架（Use a relocatable stereotactic frame）;
3.使用无框架系统(Use a frameless system.);
4.在的几天里，立体定向框架会留在病人的头上(A stereotactic frame is left on the patient’s head for the several days of the treatment)。
这人理智地争辩说，另一种选择既费时又复杂，不合适。当时没有可以与伽玛刀配合使用的设备来实现第二第或三种替代方案。因此，他们“不得已而求其次”定在了备选方案四上（they settled “faute de mieux”on alternative four.）。关于患者的耐受性，该篇文章指出，所有患者对使用LGK的分割SRT都有良好的耐受性，并且在分割过程中，安装立体定向框架只造成很小的干扰(Simonova等，1995年)。值得一提的是，日本的一个研究小组一直在使用分割立体定向放射，他们的论文中有这样一句话:患者在数周的FSR期间佩戴立体定向头环框架（Patients wear the stereotactic halo frame during the few weeks of FSR treatment）(Shirato等， 1997)。(需要注意的是，1997年的这篇论文提到数周，但实际上大分割使用的分割次数在2到8次之间变化)。在继续之前，将这种不舒服置于背景之下似乎是明智的（Before proceeding it seems sensible to place the discomfort in
context）。有颈椎骨折患者的方法是将Halo Vest固定在颅骨上，并通过附件固定在躯干上，这些附件在体型方面几乎没有灵活性（Patients with cervical fractures manage with a Halo Vest attached to the skull and fixed to the trunk with attachments which have little flexibility in respect to body shape.）。但在大多数情况下，他们可以很好地忍受12周，而不是6天。看来，日本和捷克共和国坚强的居民能够很好地忍受在其他一些国家被视为不可接受的某种程度的不适（It would seem that the hardy inhabitants of Japan and the Czech Republic can tolerate well a level of discomfort deemed unacceptable in some other countries.）。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议