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【安全警⽰钟】安全警⽰教育典型案例
“5.25”陇海线57823次列车冒进信号⼀般C10事故分析
⼀、事故概况
2017年5⽉25⽇5时58分，郑州局57823次路⽤列车（洛阳供电段配属0602089号接触⽹作业车，编组1辆）在陇海线豫灵站Ⅱ道（含）⾄太要站间上⾏线接触⽹维修作业时，越过豫灵站未开放的SⅡ信号机进⼊陇海线豫灵站⾄故县站上⾏区间，停于K922+799处；07时10分，返回豫灵站内Ⅱ道，未影响⾏车，构 成铁路交通⼀般C10事故。
⼆、事故原因
经调查，57823次路⽤列车（0602089号接触⽹作业车）司乘⼈员在不掌握作业封锁区段的前提下，接到车站发布的调度命令后，虽然进⾏了复诵但没有确认命令内容、瞭望不彻底，未确认信号，臆测动车，盲⽬越过未开放的SⅡ信号机，是发⽣事故的直接原因。
三、事故定责
根据《铁路交通事故调查处理规则》（部令第30号）第⼗四条，构成铁路交通⼀般C10事故。该起事故是由于接触⽹维修作业组织、管理不到位，作业车司机臆测⾏事，盲⽬开车造成，定洛阳供电段全部责任。 四、问题及教训
该起事故原因低级，与“4.15”兰新线调车冲突事故如出⼀辙，暴露出洛阳供电段在现场作业控制、⾃轮运转设备专业及安全管理、⼲部履职尽责、吸取事故教训等⽅⾯存在较多的问题。
（⼀）现场作业问题
1. 不执⾏作业标准。洛阳供电段接触⽹作业车司机不参加作业分⼯预想会，副司机参加分⼯会没有向司机说明作业地点，两位司机未认真审核车⽹联控信息卡，不确认调度命令，不执⾏瞭望制度，不确认信号，将⼀次出乘作业标准化程序抛之脑后，臆测认为作业区段是豫灵站⾄故县站上⾏线⼀站⼀区间，臆测开车。
2. 违规组织巡视作业。当⽇作业只有豫灵站⾄太要站间上⾏线⼀站⼀区间停电作业计划，车间并未上报点前在故县站⾄豫灵站间点外巡视计划，但故县站⽹⼯区却随意安排作业⼈员8⼈分两组在区间进⾏巡视作业，且未签发第三种⼯作票。
3. 风险研判严重缺失。⼀是作业车司机周社会长期未驾驶车辆在豫灵站⾄太要站间区段作业，⽇常的作业基本是在豫灵站以东，思想意识还停留在豫灵站以东作业；⼆是太要站接触⽹⼯区⾃今年4⽉份撤销改为值守点后，部分⼈员并⼊故县站接触⽹⼯区，⼯区管辖设备范围发⽣变化，车间没有对⼯区撤销后带来的作业模式及⼈员变化的风险进⾏研判，制定卡控措施；三是临时安排作业组⼈员在豫灵站⾄故县站间巡视作业，在⼀定程度上误导作业车司机对作业区段的判断。
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（⼆）过程控制问题
1. 未落实安全风险“逢变必查”要求。洛阳供电段2017年4⽉下旬撤并了太要站接触⽹⼯区，其作业车司机调整到了其他车间，⽽其设备检修职能并⼊了故县接触⽹⼯区。⽣产组织变化后，洛阳供电段、车间均未结合设备管界变化、作业车司机调整，对变动初期作业车司机看道熟悉设备、排查设备和作业风险进⾏安排、部署和落实，对变化带来的风险主观上不重视、措施上未跟进、作业上未防范。
2. 未落实⼲部安全风险管控责任。灵宝车间⽣产组织机构调整后，洛阳供电段主管领导、设备科、技术科对变化带来的风险，思想上认识不清，意识上缺乏敏感，履职上缺乏尽责，管理层既不要求车间加强添乘和督导，⼜不去现场帮助指导防控，导致风险积累成隐患，隐患累积成事故。
3. 添乘卡控要求形同虚设。按照接触⽹作业车安全管理细则要求，⼀站⼀区间封锁作业，供电车间或设备科专业管理⼈员要添乘卡控，但洛阳供电段此项规定没有具体的卡控措施和责任落实部门，导致添乘计划⽆⼈把关，添乘要求落不下去。
气雾阀4. 结合部安全管控不到位。事故表象是司机不确认调度命令、不确认发车进路、臆测⾏车造成，但接触⽹作业随意安排⼈员下车巡视设备，给司机带来作业地点错误的判断，为事故发⽣埋下了隐患。从中暴露出该段、车间管理层在规范接触⽹维修作业组织、卡控接触⽹与作业车结合部安全⽅⾯，存在组织不严密、措施不完善⼀系列问题。
（三）专业管理问题
1.技术规章存在漏洞。洛阳供电段制定的《普铁接触⽹作业车⼀次出乘作业标准及司机确认呼唤应答标准》对出乘前每台接触⽹作业车必须有⼀名司机参加⼯区分⼯会的规定，与供电处发布的（郑铁供〔2016〕172号）⽂规定的司机、副司机共同参加⼯区分⼯会的规定相违背。
2. 作业车GYK控车模式不清。洛阳供电段接触⽹作业车在封锁⼀站⼀区间情况下的GYK控车模式为调车作业，查阅该段轨道车相关管理⽂件，对封锁⼀站⼀区间作业的控制模式没有进⾏明确。选⽤调车作业模式，⾏车安全只靠⼈员来控制。
3. 专业管理薄弱。供电处和站段主要领导对作业车安全在思想上和⼝头上重视，但实际⼯作中专业检查和添乘跟班不多，对作业车管理现状、薄弱环节和季节性风险卡控不到位。尤其是去年洛阳供电段作业车专业管理改为属地管理后，不能准确把握接触⽹⼯区管控作业车安全能⼒、管理状况、存在问题和短板，不能及时发现接触⽹⼯区管理作业车认识不到位、管控能⼒不适应的问题，也未采取超前防范措施。
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4. GYK数据分析不全⾯。洛阳供电段对作业车GYK数据分析停留在输⼊参数、放风、出⼊库等层⾯，没有结合接触⽹作业特点，对作业区域、停留启动、距离地线位置等，进⾏施⼯作业针对性项点分析。黑磷化
5. 车⽹联控流于形式。洛阳供电段对作业车司机参加作业前分⼯制度执⾏不⼒，现场以车⽹联控卡代
替分⼯会，司机不掌握封锁区段。⼯作领导⼈（施⼯负责⼈）与司机共同确认调度命令执⾏不到位，⼯作领导⼈指派其他⼈员代替确认的情况较为突出。
（四）安全管理问题
1. ⽉度安全分析漏项。洛阳供电段⽉度安全分析会没有作业车调车及瞭望⽅⾯的内容，车间安全分析会记录也看不到管理⼲部汇报作业车安全⽅⾯的内容，接触⽹班组安全分析会更没有车⽹联控及作业车运⽤⽅⾯的安全问题。
2. 安全预警不落实。为吸取“4.15”事故教训，供电处虽然于4⽉21⽇下发了《供电系统第17号安全预警》，通报了事故概况，提出了司机防冒进、加强车⽹车机结合部安全管控，以及防冒进、防溜逸措施要求，但后续检查、督导不够，没有对供电段落实情况的检查指导，⼯作布置多，督导检查少。洛阳供电段只是转发了预警通知，没有制订有针对性的落实措施，也没有开展有效的现场检查，导致类似事故重复发⽣。
3. 专项活动开展不⼒。为贯彻落实“
4.16”全路运输安全电视电话会议精神，路局在全局范围内开展调车作业安全专项检查活动。洛阳供电段没有以正式⽂电的形式发布落实措施，⽽是将路局⽂电予以转发，检查出的问题没有纳⼊问题库，也没有整改措施和期限。
（五）⼲部履职问题
（五）⼲部履职问题
1. 车间⼲部履职不认真。查灵宝车间管理⼲部添乘作业车情况，车间副主任4⽉份只有1次，车间指导司机没有发现调车作业⽅⾯的问题，车间除主任、主管副主任、总⽀书记外，其他管理⼲部没有作业车添乘任务。该车间1⾄5⽉份违章违纪登记105件，其中轨道车司机违章只有5件，段安调科发现4件，车间只有1件。
2. 段管理⼲部履职不到位。抽查洛阳段⼲部添乘作业车情况发现检查质量不⾼，检查的问题关于作业车运⽤⽅⾯的较少，说明没有全过程对作业车司机“两标”执⾏进⾏盯控。抽查设备管理科1⾄4⽉份⼲部履职考核表，主管副科长未按⼯作标准要求，对GYK数据进⾏抽查和组织GYK分析。
五、措施及建议
1. 深刻汲取事故教训。5⽉27⽇，铁路局召开了安全对话会，会议通报事故概况、原因，局长何元与责任单位洛阳供电段主要领导和主管领导进⾏了对话。下⼀步，路局还将组织召开扩⼤分析会，举⼀反三，重点从作业车安全管理、制度建设、专业指导、⼲部作风、队伍素质等⽅⾯，全⾯分析深层次管理原因，认真反思查摆存在的突出问题，逐项逐条制定整改措施，并抓好限期整改落实，彻底消除安全隐患。
2. 补充完善作业标准。要求供电处深⼊现场，全⾯调研⼀站⼀区作业模式，明确作业车GYK控车模式，从物防、技防上采取措施，杜绝类似事故再次发⽣。
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3. 加强现场作业控制。各供电段采取措施加⼤现场作业控制⼒度，重点对⽇常维修作业加强盯控，严格作业标准落实，合理组织⽣产，遏制违章指挥和违章蛮⼲，确保现场安全有序可控。
智能电位器4. 继续开展⾃轮运转及调车作业安全专项整治活动。路局决定全局调车（⾃轮运转）安全专项整治延长⾄6⽉15⽇，要求各站段吸取兰州局“4.15”，我局“4.27”、“
5.25”事故教训，对照事故原因及暴露出的问题，各单位全⾯⾃查⾃轮运转设备安全管理⽅⾯存在的漏洞及死⾓，集中整治⾃轮运转司乘⼈员作业标准松散、专业管理弱化、现场作业失控、业务技能不⾼等问题。同时，组织成⽴检查组对各站段调车作业安全专项整治进⾏对规对标检查，对供电、⼯务轨道车安全管理现状进⾏重点剖析检查，全⾯扭转⾃轮运转设备管理被动局⾯。
5.开展轨道车司机专题培训。由路局组织对全局轨道车司乘⼈员进⾏⼀次全⾯培训，审查上岗资格，严格把关，达不到要求的坚决不能上岗。
6. 强化⼲部履职考核。各供电段进⼀步完善接触⽹作业车添乘⼈员检查项点、盯控重点，对作业车控车模式、车⽹联控确认、调度命令的接收等关键环节重点检查。进⼀步优化段、车间管理⼲部以及专业管理⼈员的添乘检查⽅案，加密添乘检查频次，加⼤履职过程、⼯作落实的追踪、考核⼒度。
7. 强化车⽹联控⼯作。将作业车司机参加点前分⼯预想会、⼯作领导⼈（施⼯负责⼈）与司机共同接收和确认调度命令作为硬性管理规定，纳⼊违章违纪范畴，加⼤车⽹结合部的⽇常检查⼒度，强化现场安全管理控制。
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