2014-09-23 16:15来源：丁香园作者：jennifer_jjy
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澳大利亚皇家珀斯医院呼吸科 Miranda Carolin Smith 等近期就 COPD 常见合并症及其流行病学特点发表综述，文章最近发表在矿泉水瓶盖 International Journal of COPD 上，现编译如下。
慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是一种复杂的呼吸系统疾病，以气流受限和气道慢性炎症为特征。COPD 中合并症很常见，会显著影响 COPD 患者生活质量，增加 COPD 急性加重频率，降低生存率。虽然目前并不清楚这些合并症的发病机制，但很可能是由于 COPD 的慢性炎症状态加速了这些合并症的自然进程。通过这些合并症反映出 COPD 是一种全身性疾病。 目前并不清楚如何区分合并症和 COPD 全身表现，它们包括：恶病质、骨骼肌异常、骨质疏
松、抑郁、贫血和心血管疾病等。合并症是一种和 COPD 并发 / 共存的疾病，且在 COPD 患者中发病率远高于一般人，会对 COPD 患者或预后产生显著影响。
COPD 临床中常见的问题包括：新发合并症的诊断，明确患者的特定症状是由于合并症还是 COPD 本身所引起的，如何同时 COPD 及合并症，如何准确对这些患者进行预后评价。这篇综述会着重阐述 COPD 患者常见的 10 种合并症及其流行病学特点，以及对 COPD 本身及合并症和预后方面的考虑。 1）检索方法
从 OVID MedLine 数据库（从 1946 年开始）中使用主题词“慢性阻塞性肺部疾病”和“合并症”进行检索。继而使用相同主题词在 OvidMD 数据库中进行检索。对所有摘要进行相关性评估，相关研究文献进行检索。
随后利用下列组合主题词在 PubMed 中进行检索：“慢性阻塞性肺部疾病”或“心血管疾病”或“缺血性心脏病”或“肺动脉高压”或“肺癌”或“糖尿病”或“合并肺气肿肺纤维化”或“慢性肾功能衰竭”或“慢性肾脏疾病”或“骨质疏松症”或“抑郁”或“焦虑”或“胃食管反流”或“消化性溃疡”。
对于检索所得的摘要会进行相关性评估，若确实相关，会检索原文。选定文章的参考文献也会评估其相关性。
2）合并症是常见的
已有数个研究评估了合并症对生活质量、死亡率和方案的影响。Vanfleteren 等对 CIRO 合并症研究（CIROCO）中 213 名接受肺康复的 COPD 患者评估了其合并症情况。97.7% 的患者有一个或以上合并症，53.5% 的患者有四个或以上合并症。
虽然这个研究积极的评估了 COPD 患者合并症情况；但因为不稳定期 COPD 患者及某些特定合并症，如：过去 6 个月中急性心肌梗死，被排除在研究之外，所以这个研究可能低估了真实合并症的患病率。
明确 COPD 合并症患病率及合并症与 COPD 严重程度的关系，往往会受到下列几个混淆因素的影响：1）COPD 和合并症有共同的危险因素，2）未对 COPD 作出全面诊断，3）未对合并症作出全面诊断，4）合并症的症状可能与 COPD 症状有重叠。
因此，许多关于 COPD 合并症发病率及患病率研究中，往往因为研究对象选择不恰当造成
选择偏倚。这种选择偏倚也在一定程度上说明了不同研究之间常见合并症发病率和患病率的差异。
大多数研究中包括的常见 COPD 合并症为：焦虑 / 抑郁，心脏衰竭，缺血性心脏病（IHD），肺动脉高压（PHT），代谢综合征，糖尿病，骨质疏松症和胃食管反流病（GERD）。在本篇综述中还包括了肺癌、肺纤维化和慢性肾脏疾病（CKD），因为这些疾病对 COPD 也有显著的临床意义。
仅限于患病率大于 5% 的 COPD 常见合并症的患病率（见图 1）。COPD、常见合并症和临床症状之间的相互关系（见图 2）。
图 1：COPD 合并症患病率，只包含那些患病率大于 5% 的的合并症。（AAA：腹主动脉瘤，BPH：良性前列腺肥大，CVA：脑血管意外，DVT：深静脉栓塞）
图 2：COPD、常见合并症和临床症状之间的相互关系。
3）合并症降低生活质量
当合并症数量增多时，COPD 患者生活质量评分和自我报告健康状况也随之下降。Van Manen 等研究指出，相比第一秒用力呼气量（FEV1）和呼吸困难症状，3 个或 3 个以上
合并症能更好的反映健康相关生活质量评分。Putcha 等在 2001 年到 2008 年的全国健康和营养调查研究（NHANES）中评估了 41658 名患者中合并症对自我报告健康状况的影响。
研究发现，每增加一个合并症，自评健康状况中出现健康状况较差的几率会增加 43%。高患病率的合并症，如心脏衰竭、糖尿病、关节炎和尿失禁 / 前列腺疾病，都会导致生活质量评分的显著下降。
4闪蒸塔）合并症增加 COPD 急性加重次数
一些合并症会导致 COPD 急性加重次数增多，包括：GERD、焦虑、抑郁、肺栓塞、PHT 和心血管疾病。此外，合并症的数量与 COPD 急性加重风险及住院率呈正相关。合并症是否使 COPD 急性加重提前发生、合并症症状是否类似 COPD 急性加重、合并症是否增加了 COPD 的严重程度或上述可能性是否同时存在，这些都有待进一步研究以明确。
不论是哪种原因，合并症数量的增加会导致住院次数增多，住院时间延长，院内和院外死亡率增加。
5）合并症增加死亡率
重症 COPD 患者中，是最常见的死亡原因。然而，在 COPD 早期，心血管疾病和肺癌是最常见的死亡原因。COPD 健康变革生存率研究（TORCH）中评估了 COPD 患者的死亡原因及这些死亡原因是否和 COPD 相关。研究发现，只有 40% 的死亡是和 COPD 相关的。
因此，需要对 COPD 合并症诊断及进行一次严谨的评估，这样才可能可以降低那其余 60% 中因其他原因导致的死亡。
纵向评估 COPD 明确 COPD 预测标志物研究（ECLIPSE）中评估了 2164 名门诊 COPD 患者。研究发现，当存在下列合并症时，COPD 患者死亡率会显著上升，分别是：心脏衰竭（危险率 HR：1.9防砸鞋）、IHD（HR：1.5）、一般心脏疾病（HR：1.5）和糖尿病（HR：1.7）。这些合并症的存在与 FEV1、BODE 指数（体质指数 BMI、气流受限程度、呼吸困难及运动能力）和 COPD 急性加重频率无关。
此外，合并症的数量也是死亡率的独立预测标志物。ECLIPSE 研究发现，和没有合并症的
COPD 患者相比，有 3 个合并症的 COPD 患者死亡率相对危险度（OR）为 2，新金瓶酶4 个合并症的 OR 为 4.57。这可能在一定程度上解释了为什么相比 FEV1，健康相关生活质量指数能更准确的预测死亡率。
Divo 等评估了 1644 名 COPD 患者合并症情况，中位随访时间为 51 个月。研究中提出了 COPD 合并症试验（COTE）指数这一概念，COTE 指数是通过对 COPD 中 12 个死亡率最高的合并症进行综合评价而得到的。当 COPD 和非 COPD 源性死亡率增加时，COTE 指数均会相应增加。当 COTE 指数 >4 时，提示死亡率风险显著升高。
虽然对于 COTE 指数的可靠性需要进一步验证（因为该研究中只纳入了 186 名女性，这使得乳腺癌和焦虑这两个合并症数据不可靠），但这也在一定程度上说明，COTE 指数可预测死亡率，对临床实践是有帮助的。
COPD 中常见合并症死亡率 HR（图 3）。合并症会在下面章节中进一步详细讨论。
图 3：COPD 常见合并症死亡率 HR。
焦虑和抑郁
1）流行病学
焦虑和抑郁是 COPD 患者常见合并症。由于研究对象和对精神疾病定义（自我报告、问卷调查、根据精神疾病诊断和统计手册进行临床评估）上的差别，不同研究中焦虑和抑郁的患病率差别也是巨大的。焦虑的患病率在 6%-7.4% 之间。但是最近的一个 meta 分析研究发现，门诊患者焦虑患病率为 13%-46%，住院患者焦虑患病率为 10%-55%（中位 17%）。
COPD 患者中抑郁发病率在 8% 到 80% 之间。值得注意的是，相比一般人，COPD 患者抑郁和焦虑的发病率更高。已有研究发现，COPD 和随后的抑郁诊断之间是有时间相关性的。最近的一个 meta 分析证实，COPD 患者的抑郁风险显著增加。相比其他慢性疾病，如糖尿病、IHD、中风、关节炎、高血压和肿瘤，COPD 制动总泵患者中抑郁的患病率更高。
抑郁和焦虑的危险因素包括：身体残疾、对氧气的依赖、呼吸系统症状（主要是呼吸困难）
、合并症数量增多、女性、目前吸烟者、低社会经济阶层、婚姻状况（如：寡妇 / 离异 / 从未结婚）、单独生活和生活质量差。COPD 严重程度（通过 FEV1% 预测值进行划分）是和抑郁风险增加相关。健康相关生活质量指数评分能更可靠的预测抑郁风险。
2）抑郁焦虑与 COPD 相互作用的机制
目前，COPD 患者中抑郁和焦虑患病率增高的机制尚不清楚。很显然其中身体因素会对反应性抑郁产生影响，包括：丧失自理能力、丧失对疾病的掌控和身体残疾。然而，这些并不能解释为什么抑郁和焦虑在 COPD 中的患病率高于中风和其他慢性虚弱性疾病。可能还有其他机制牵涉其中，包括：全身炎症反应，缺氧以及吸烟对大脑功能的影响。
关于焦虑的发病机制，身体因素，如：运动耐力受限、大小便失禁、对呼吸困难的恐惧和长期需要药物等，都会导致患者社区恐惧症、广泛性焦虑障碍和惊恐发作的出现。然而生理因素，如：因过度通气和换气而导致的呼吸困难，也可能是 其发病机制中的一部分。
3）抑郁焦虑与 COPD 之间的相互关系
COPD 患者中抑郁或焦虑合并症的出现往往提示患者生活质量和运动能力的下降、住院及 COPD 急性加重次数的增多、住院时间的延长和死亡率的增高。而且有抑郁和焦虑合并症的患者往往拒绝戒烟、对药物和肺康复依从性差，这会使这些患者预后进一步变差。
4）合并抑郁和焦虑的 COPD 患者的
到目前为止，很少有研究关注合并抑郁和焦虑的 COPD 患者的。应根据现行标准指南进行，包括：认知行为、抗抑郁药物和抗焦虑药物。
三环类抗抑郁药物，米氮平和笨二氮卓类药物可以抑制呼吸驱动，导致，使中重度 COPD 患者出现二氧化碳潴留风险。
肺康复可减少呼吸困难、疲劳乏力、焦虑和抑郁症状，提高生活质量。但有抑郁和焦虑合并症的患者依从性很差。COPD 患者通过放松疗法及认知行为疗法，可减少其呼吸困难症状，增加心理幸福感；以家庭为基础的姑息也能改善其精神症状。
心力衰竭
1）流行病学
由于研究对象的不同（门诊患者、住院患者和不同国家数据库），COPD 筋膜仪患者心力衰竭患病率差别巨大，波动在 5.3%-24.4% 之间。造成这有如下几个原因：1）有明显心衰表现的患者更易接受住院或到专科门诊就诊，2）COPD 稳定期患者一般不会因合并症主动前往医院就诊，3）对 COPD 患者心衰的准确诊断往往是非常困难的。
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