四重Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板固定ＲｏｃｋｗｏｏｄⅢ型肩锁关节脱位 旗杆基础 摘要】目的：分析运用Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板技术ＲｏｃｋｗｏｏｄⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法：对２５例ＲｏｃｋｗｏｏｄⅢ型肩锁关节脱位患者采用四重Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板固定技术进行。参照Ｋａｒｌｓｓｏｎ评价标准进行疗效评定。结果：２５例均获得随访，据Ｋａｒｌｓｓｏｎ疗效评价标准：优２２例，良３例。结论：应用四重Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板固定技术ＲｏｃｋｗｏｏｄⅢ型肩锁关节脱位，既维持了肩锁关节垂直方向上的稳定性，又保持其前后方向上的稳定性。取得良好效，是该型损伤较为理想的方法。
【关键词】肩锁关节；脱位；Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板；肩锁韧带
自２０１２年１月至２０１３年１１月，笔者所在医院采用Ｓｍｉｔｈ＆Ｎｅｐｈｅｗ公司的Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板采用四重固定方式ＲｏｃｋｗｏｏｄⅢ型肩锁关节脱位２５例，临床效果良好。现报告如下。
１．临床资料
１．１一般资料
２５例中，男２０例，女５例；左侧１０例，右侧１５例；年龄２４－６７岁，平均４
６．０４岁。入院时均拍摄Ｘ或ＣＴ诊断明确为ＲｏｃｋｗｏｏｄⅢ型肩锁关节脱位，并排除锁骨骨折（图２）。 １．２手术方法0402封装
采用全身麻醉或者颈丛加臂丛麻醉，沙滩椅位，患肩垫高，从喙突尖向锁骨远端前缘作５ｃｍ左右的纵形或弧形切口，暴露肩锁关节、锁骨远端及喙突。检查肩锁关节，去除阻碍复位的因素后尝试复位，如关节盘有撕裂或者明显的磨损，要予去除［１］。选取肩锁关节内侧２．５－３ｃｍ锁骨前中１／３处为进针点，朝喙突基底部打入１枚直径１．５ｍｍ的导针，钻孔前先确定喙突内外侧缘，尽量保证导针打入喙突中央基底部。沿导针用４．５ｍｍ空心钻头从锁骨钻透至喙突基底部。用测深器测量锁骨隧道口与喙突隧道口的距离，再测量喙突隧道的长度，根据两个长度的总和，选择合适长度的Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ带袢钢板Ａ。将聚乙烯线１和２依次穿过钢板Ａ的两个侧孔，线３穿过钢板Ａ的环形袢起提拉作用（图１）。用推进器将钢板Ａ从锁骨进针点推至喙突下方，通过牵拉聚乙烯线，将钢板Ａ水平贴服于喙突下方。此时线１位于锁骨上方，线２位于锁骨下方。提拉通过环形袢的缝线，将第２块Ｅｎ ｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板Ｂ穿过该环形袢放置于锁骨上方，先侧放，以便线１的两端穿过钢板Ｂ的侧孔，再将钢板Ｂ放平贴服与锁骨上。线１系 在Ｅｎ ｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板顶部将环形袢固定，多余的线１留取备用。此时即完成喙锁韧带锥状部分的重建。再在锁骨远端及肩峰处钻孔，以引导钢丝将线２的两端自下而上引入锁骨远端钻孔，同法将线１从锁骨上方引入锁骨远端钻孔，使其置于锁骨前下方备用。以线２将钢板Ｃ固定于锁骨远端上方，此即完成喙锁韧带斜方部分的重建。再从肩峰孔道自外而内穿入引导钢丝，将锁骨前下方线１引导至肩峰外侧，在肩峰外侧放置第４块Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板Ｄ，以穿出的线１将其固定，此时即完成了肩锁关节韧带的重建（图３）。
１．３术后处理与锻炼
z轴线性马达 术后用肩肘带悬吊保护患肢３周，半年内禁止重体力活动，如提重物、强力推拉运动及高强度身体对抗运动等。术后３天可指导患者进行肩关节被动功能锻炼，健侧手掌扶住患肢肘部做前后及旋转运动，３周内以被动锻炼为主，３周以后以主动功能锻炼为主，逐渐增加强度直至尽量恢复至健侧水平。
１．４结果
术后第１、３、６个月后来院复查，而后随访。（１）定期门诊复查肩关节Ｘ线片或
ＣＴ，了解是否再脱位、内固定是否在位有效等；（２）患者肩关节活动情况，是否有感觉异常，如撞击症、异物感等。根据Ｋａｒｌｓ ｓｏｎ评定标准［２］，定性评价肩关节功能。本组２５例患者均获得随访，随访时间６～１５个月。复查摄片均显示肩锁关节术后无再脱位，无钢板滑脱及骨折。优２２例，良３例。
２．讨论
肩锁关节脱位在临床较为常见，约占肩关节损伤的１２％［３］，占全身脱位的４．４％ ～５．９８％［４］。肩锁关节是一个微动的关节，其稳定性依赖于肩锁韧带及囊外的喙锁韧带。喙锁韧带维持锁骨远端垂直方向的稳定，而肩锁韧带主要维持关节水平方向的稳定。对于ＲｏｃｋｗｏｏｄⅢ型肩锁关节脱位一般认为应手术。手术的方法有采用克氏针、张力带、喙锁间螺钉固定以及锁骨钩钢板等，但上述方法均存在较为明显的缺陷。克氏针钢丝固定限制了肩锁关节的活动，不符合其生理解剖特点；喙锁间加压螺钉固定妨碍肩胛骨与锁骨间的微动，活动时易导致加压螺钉断裂；肩锁关节脱位常采用锁骨钩钢板内固定，但肩锁钩钢板的钩端占据肩峰下空间，随着肩关节的活动不停地在肩峰下关节囊外摩擦而形成滑囊，故术后易出现患肩疼痛［５］。所以近年来较多采用Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板行内固定肩锁关节脱位。Ｓｔｒｕｈｌ［６］首次将其用于
肩锁关节脱位后，逐步在临床得到应用。与传统内固定材料相比，Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板肩锁关节脱位有以下４个优点：（１）术后不用取出内固定物，即不用二次手术。减轻了患者痛苦和经济负担，同时避免了内固定取出后再发脱位的可能。Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钢板为钛合金材料，一般不妨碍ＭＲＩ检查；（２）没有韧带延长的并发症。手术不仅可以使肩锁关节获得早期的牢固固定，还可保持合适的张力和弹性，实现了肩锁关节的弹性固定，可早期功能锻炼，且不会造成韧带延长；（３）强度超过原有的韧带。袢环强度超过自身韧带结构大约４０％［７］。（４）避免了因内置物干扰肩峰下关节而引起的肩峰撞击样疼痛。此手术重建方式符合肩锁关节的生物力学特点，术后可以早期进行肩关节功能锻炼，有利于关节功能的恢复。常规的固定方式只是重建喙锁韧带，而对于肩锁韧带不予重建，这就往往会引起锁骨远端向前移位，引起肩锁关节向前半脱位。所以锁骨的进针点应该尽量向前靠，可选在前中１／３处，但即便如此，仍然不能完全解决此缺陷，因为Ｂａｋｅｒ［８］等人的研究表明，即使当钻孔位于锁骨前边缘２毫米以内，锁骨也会被向前牵拉。这种不良的复位，可能导致愈合过程的结构受到异常外力的作用，结构强度会随长时间的周期性外力而减弱。故根据实际情况，选择同时重建肩锁韧带以减少肩锁远端向前半脱位，是可行的且较好的一种固定方式。值得临床应用推广。但是其在
临床应用时间较短，随访时间有限，需进步加强临床长期随访，综合评价其远期疗效。
作者简介：
韩亦军（１９７１－），男，江苏无锡人，副主任医师，学士，主要从事中西医结合骨伤科疑难症、多发病和常见病。
参考文献
［１］朱成善，柴俊，张致军等．锁骨钩钢板重度肩锁关节脱位［Ｊ］．临床骨科杂志，２００９，１２（５）：４９４．
［２］ＫａｒｌｓｓｏｎＪ，ＡｒｎａｙｒｏｎＨ，ＳｉｇｕｒｊｏｎｓｓｏｎＫ．Ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒｄｉｌｏｃａｔｉｏｎｓｔｒｅａｔｅｄｂｙｃｏｒａｃｏａｃｒｏｍｉａｌｌｉｇａｍｅｎｔｔｒａｎｓｆｅｒ［Ｊ］．ＡｒｃｈＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａＳｕｒｇ，１９８６，１０６（１）：８－１１．
客流监测系统 ［３］王亦璁．骨与关节损伤［Ｍ］．４版．北京：人民卫生出版社，２００７．
［４］荣国威，王承武．骨折［Ｍ］．北京，人民卫生出版社，２００４：５９９０．
［５］郭志明，林斌，方礼程，等．肩锁关节脱位手术并发症的防治．临床骨科杂志，
２００４，７（４）：４３４－４３５．高清视频直播系统
［６］ＳｔｒｕｈｌＳ．ＤｏｕｂｌｅＥｎｄｏｂｕｔｔｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｒｅｐａｉｒｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅＡｃｒｏｍｉｏ ｃｌａｖｉｃｕｌａｒｊｏｉｎｔｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＴｅｃｈＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇ，２００７，８（４）：１７５－１７９．
［７］ＳｔｅｖｅｎＳｔｒｕｈｌＭＤ．Ｄｏｕｂｌｅｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｒｅｐａｉｒｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒｊｏｉｎｔｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ．ＪＴｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎＳｈｏｕｌｄｅｒｇ＆ＥｌｂｏｗＳｕｒｇｅｒｙ，２００７，８（４）：１７５－１７９．
［８］ＢａｋｅｒＪＥ，ＮｉｃａｎｄｒｉＧＴ，ＹｏｕｎｇＤＣ，ｅｌａ１．Ａｃａｄａｖｅｒｉｃｓｔｕｄｙｅｘａｍｉｎｉｎｇａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒｊｏｉｎｔｃｏｎｇｒｕｉｔｙａｆｔｅｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｏｆｃｏｒａｃｏｃｌａｖｉｃ ｕｌａｒｌｏｏｐｒｅｐａｉｒ．ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇ，２００３，１２：５９５－５９８．
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