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目的 探讨腹部彩超与阴道彩超联合应用诊断宫外孕的临床价值。方法 收集2012年1月～12月在我院疑诊宫外孕并经手术病理证实为宫外孕的110例患者的超声检查资料进行分析。结果 经腹部彩超诊断为宫外孕64例，与手术病理诊断符合率为60 %（64/110），经阴道彩超诊断为宫外孕95例，与手术病理诊断符合率为86%（95/110），经腹部彩超及阴道彩超联合应用诊断为宫外孕106例，与手术病理诊断符合率96%（106/110）。结论 对疑诊宫外孕患者，在行腹部彩超检查时，应结合阴道彩超，二者联合应用是早期诊断宫外孕较为有效的方法，对临床及时具有重要的意义。标签：宫外孕；腹部彩超；阴道彩超异位妊娠是妇科常见病，其发病率有不断上升趋势（1），是急腹症中最常见的急症之一，也是最危重之一，严重影响妇女的身心健康。宫外孕来势凶险，能否早期诊断，关系到患者的生命安全，随着彩超声及阴道超声的普及，二者联合应用对宫外孕的早期诊断率有了很大提高。
1资料与方法
1.1一般资料 收集我院2012年1月～12月疑诊宫外孕经手术病理证实为宫外孕110例超声检查资料，年龄18～45岁，平均年龄24岁，有停经史102例，停经时间35～86 d，下腹部疼痛伴阴道不规则流血101例，HCG阳性104例，其中3例有放置宫内节育环。
1.2仪器 使用迈瑞DC-7彩超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0 MHz及阴道探头频率5～10 MHz。
1.3方法 全部患者均先适度充盈膀胱，腹部探头置于耻骨联合上方，常规作纵、横、斜多切面扫查，观察子宫形态大小、宫内膜厚度、宫腔内有无孕囊及假孕囊回声，观察双侧附件区有无包块及包块的形态、大小、边界、内部回声，与子宫及卵巢的关系，加上彩多普勒，观察包块周边及内部的血流情况，并常规观察盆腔及腹腔（肝周、脾周等）有无积液，检查过程中，采集图像并做好记录。然后，让患者排空膀胱，取截石位，阴道探头涂以消毒耦合剂，用一次性避孕套套在阴道探头上，经阴道超声常规操作，观察子宫形态大小、内膜厚度，宫腔内有无孕囊及假孕囊，观察附件区有无包块及包块形态、大小、边界、内部回声，与子宫及卵巢的关系及包块周边和内部血流情况，采集图像并记录。
2结果
所有患者中，经腹部彩超诊断宫外孕64例，其中附件区包块8例；附件区胎囊回声2例；附件区包块合并腹腔积液或盆腔积液54例，病理对照符合率60%（64/110）。经阴道彩超诊断为宫外孕95例，附件区包块19例；附件區胎囊回声40例，其中有6例可见胎芽及原始心管搏动，4例可见卵黄囊；附件区包块合并盆腔积液36例，病理对照符合率86%（95/110）。腹部彩超与阴道彩超联合应用诊断为宫外孕106例，附件区包块7例；附件区胎囊回声40例；附件区包块合并腹腔或盆腔积液59例，病理诊断符合率96%（106/110），阴道彩超诊断符合率高于腹部彩超，而两种联合应用诊断符合率更高，三组对比，见表1。
3讨论
3.1病因及发病机制 受精卵在子宫腔以外的部位着床、发育称之为异位妊娠，亦称宫外孕，有报道称其发生率为妊娠的0.5%～1%[2]，根据受精卵在子宫腔外种植的部位分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等[3]，其中输卵管妊娠又约占95%，输卵管妊娠的常见病因为慢性输卵管炎，其次为输卵管发育或功能异常，节育环放置后、输卵管手术后、盆腔子宫内膜异位、孕卵游走等[4]。
3.2临床表现 异位妊娠患者多有停经史、腹痛、阴道流血、晕厥等，未破裂的输卵管妊娠无明显腹痛；流产型有腹痛但不剧烈；破裂型腹痛较剧烈，伴贫血；陈旧型输卵管妊娠不规则阴道流血时间较长，曾经有腹痛[5]。实验室检查HCG的阳性率可达80%～100%，妇科检查异位妊娠未破裂前，子宫稍大且软，一侧输卵管肿大增厚，有压痛，破裂后子宫稍大，患侧触及边界不规则肿块，宫颈触痛，穹窿部饱满，后穹隆穿刺为血性[6]。
3.3超声表现 宫外孕的超声表现随发病时间长短、出血多少，发生部位不同而异，典型的宫外孕通过二维图像即可做出诊断，子宫轻度增大或饱满，宫腔内无孕囊回声，内膜回声增厚，于附件区探及包块，少数病例可见孕囊，且可见胎芽及原始心管搏动[7]。 其中，未破裂型（胎囊型）在肿块间见一完整的妊娠囊，内有胎芽或卵黄囊，有的可见胎心搏动回声；流产型附件区可观察到边界不清，形态不规则的混合回声包块，其内有时可见类妊娠囊结构，盆腔内可见少量积液；破裂型附件区可见较大、形态不规则混合回声包块，内部结构紊乱，难以辨认妊娠囊结构，腹盆腔内可见大量液性暗区；陈旧型附件区可见实性不均匀回声包块，边界欠清，包块内不能辨认妊娠囊结构。总之观察到孕囊、卵黄囊、胚芽及原始心管搏动是宫外孕的明确指诊，附件包块是宫外孕的直接征象，由于发病时间长短不同，声像图表现也不同，可有囊实性混合回声包块或实性回声包块，此类多见于陈旧性
宫外孕；宫外孕急性破裂表现为腹盆腔积液和附件包块，腹、盆腔积液及假孕囊是宫外孕的间接表现。
由此可见，在行患者宫外孕检查中，要注意有效辨别患者的超声图像特征，行腹部超声时要结合阴道彩超，二者联合应用，以减少误诊和漏诊，阴道彩超因为探头频率高，分辨力强，对子宫内外的孕囊、胚芽、胎心、彩血流信号等组织结构显示清晰，不需要充盈膀胱，便于急诊检查，不受肠道气体及肥胖等干扰，对宫外孕的诊断明显优于腹部彩超，阴道超声较腹部超声可提前1～2 w确诊，其准确率高于腹部超声，在观察患者子宫内膜情况，对异位孕囊定位有较强的识别能力，尤其是胎囊型，其探查要比腹部超声灵敏[8]，不足之处是扫查的深度、宽度受限[9]，不利于整个腹腔的观察，如肝周、脾周的积液就不能观察，盆腔包块较大时也不如腹部超声观察全面；腹部彩超扫查范围广，便于观察腹盆腔积液情况、子宫、包块以及相互之间的关系等，但探头频率低，图像质量低，且受肠道气体、肥胖及膀胱充盈程度的影响，还受子宫位置，尤其是后位子宫，往往较难显示。本组110例患者，腹部超声诊断符合64例，阴道超声诊断符合95例，两种检查联合使用诊断符合106例，由此可见，阴道超声的诊断符合率高于腹部超声，而腹部超声与阴道超声联合使用诊断符合率更高。早期宫外孕的诊断还需与以下疾病进行鉴别：①黄体囊肿破裂：黄
体囊肿破裂时可发生出血，但出血量不多，症状轻，且无停经史，多发生在月经周期的后期，尿HCG阴性。②急性盆腔炎：超声有时与宫外孕难以区分，但临床无停经史，有发热及白细胞增高，尿HCG阴性。③难免流产：有停经史，阴道出血及腹痛，但无腹腔盆腔积液及附件区包块，宫腔内有时可见妊娠囊内变形的卵黄囊及胚芽。④卵巢囊肿扭转：有腹痛及盆腔包块，但无停经史，尿HCG阴性。⑤急性阑尾炎：阑尾形成脓肿时，声像图很难区分，需结合临床。层板托⑥宫内假孕囊：有时宫内假孕囊被误认为宫内早期妊娠，假孕囊一定位于宫腔中央，若宫腔内有积血，还可能被误认为胎芽，但与正常妊娠相比，壁薄而不規则，空虚感，外周呈”单环 征” [10]，而真孕囊多偏离宫腔中央，张力大，呈”双环征”。
4结论
阴道彩超与腹部彩超均为宫外孕患者的早期诊断提供了重要的诊断信息，而且因为无创，方便、及时，可重复性强，价格低，易于被患者接受，是宫外孕诊断最基础、最重要的检查方法， 都具有不同的优越性及不足之处，因此对临床怀疑宫外孕特别停经时间较短，尿HCG阳性而临床无明显症状的育龄妇女，应尽早阴道彩超与腹部彩超联合应用，相互补充，特别是腹部彩超发现腹腔内少量积液，而子宫附件区未见明显异常时，一定要行阴道
彩超检查，应反复寻附件区异常包块，以便及时发现病变，为临床提供重要的诊断信息，达到早诊断早，减少宫外孕的并发症，降低死亡率。
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