申请日期： 年 月 日
一、申请请求
申请人发现被申请人是深圳市腾讯计算机系统有限公司（下称“腾讯公司”）运营的下列网络游戏的用户，并且使用下列腾讯游戏帐号，特此申请腾讯公司对被申请人的下列腾讯游戏账号提供家长监控服务： 网络游戏名称 | 游戏账号 | 游戏角名称 （可选） | 经常登录地点 （可选） | 常用IP地址 （可选） |
| | | □网吧□家□其他 | |
| | | □网吧□家□其他 | |
| | | □网吧□家□其他 | |
| | | □网吧□家□其他 | |
被申请人的其他情况（可选） | |
填写须知 | 1、请申请人（下称“您”）在“□”当中打“√”。如果经常登录地点为网吧的，您可以到网吧询问常用IP地址。 2、在“被申请人的其他情况”一栏，请您尽可能填写被申请人登录上述网络游戏或者“腾讯QQ”即时通讯软件的有关情况，以便腾讯公司判断您所提供的游戏账号是否确实是被申请人所使用的游戏账号，例如：腾讯游戏帐号实名注册信息、QQ好友的QQ账号、网名等。 |
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二、申请人与被申请人及双方的关系
申请人 | 流程工业在线姓名 | 性别 | 民族 |
| QQ账号 |
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住所 | |
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被申请人 | 姓名 | 性别 | 民族 |
| QQ账号 |
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住所 | 泡沫仪 |
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双方关系 | 申请人是被申请人的家长，双方是监护人与被监护人的关系。 |
蓄电池防盗说 明 | 1、为了验证申请人与被申请人的真实身份以及双方之间的关系，防止他人冒充被申请人的家长恶意提出申请，申请人应当提供本人身份证件的复印件以及可以证明其与被申请人存在监护法律关系的证明，例如户口本、监护关系证明文件或者其他有效证明文件。 2、您在复印身份证时，如果是第二代身份证，应当复印正面和反面，且应当复印在同一页纸上。 |
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三、申请须知
1、申请人（下称“您”）在提交本《申请书》之前，应当仔细阅读相应的网络游戏的《用户协议》、《玩家条例》（如有）及本《申请须知》，并完全同意和接受《用户协议》、《玩家条例》及本《申请须知》。上述《用户协议》及《玩家条例》，您均可通过下载网络游戏客户端软件或者登录其阅读了解到。
2、请您将本《申请书》填写完整后打印在一张纸的正、反面上，并亲笔在正面及反面的页脚处签署您本人的姓名，并在所签署的姓名上加按您的手印。被申请人如果愿意在本《申请书》上签名的，也请被申请人签名，如果不签名的，不影响您的申请。
3、您完成上述第2条所述事项之后，请您将填写完整并签字完成的《申请书》连同相应的证据材料（即附件1-3，下同）一并邮寄给腾讯公司，并在信封表面写上“家长监控服务申请书”的字样。
收件人：深圳市腾讯计算机系统有限公司 客服部游戏组
地址：深圳市南山区高新科技区南区高新南一道飞亚达大厦六楼
邮编：518057 电话：（0755）86013666
热气球燃烧器太阳能沼气池除此之外，腾讯公司不提供其他任何（如QQ或者传真）。
4、腾讯公司如果没有收到您邮寄过来的《申请书》，或者虽然收到，但发现被申请人已经年满18周岁，或邮寄过来的《申请书》和/或证据材料有下列情形之一的，腾讯公司将不予受理：（1）《申请书》未填写完整（可选项除外），或者填写不清楚而不能识别的；（2）申请人未签字，或者虽然签字但字迹潦草不能识别的；（3）《申请书》与本《申请书》相比，内容有变更的；（4）未提交相应证据材料，或者虽然提交但未提交完整，或者提交的证据材料破损、缺失而不可识别的；（5）所提交的证据材料明显系伪造的；（低压蒸汽锅炉6）有明显违反国家强制性法律法规和/或其他不可接受的情形的。
5、收到您邮寄过来的《申请书》及相应的证据材料后，如没有发现上述第4条所述的任何一种情形的，腾讯公司将会在15个工作日内通过查询网络游戏服务器数据、联系被申请人等方式对您提供的情况进行核实，如发现您提供的情况明显虚假，腾讯公司将不会对您提供的游戏账号实施防沉迷。
6、腾讯公司应您的要求，对您提供的游戏账号进行了实施防沉迷之后，如果发现您提交的《申请书》所述情况是虚假的，腾讯公司将立即，由此给腾讯公司造成的
一切经济损失将由您负责赔偿。
7、腾讯公司对您提供的游戏帐号撤销防沉迷后，您如果不服，坚持您的申请请求或者再次提出相同的申请请求的，腾讯公司将不予受理。而且，腾讯公司可以应您或第三方的要求将您或第三方的个人信息提供给对方，由您与第三方自行解决双方的争议和纠纷，一概与腾讯公司无关。
8、上述第6条所述的“由此给腾讯公司造成的一切经济损失”，包括但不限于腾讯公司因第三人起诉而被人民法院判决支付的赔偿金、诉讼费，以及由此支付的律师费及交通费、住宿费等其他合理开支。
9、本《申请书》页眉处的“腾讯编号”是腾讯公司为了方便查询、处理而设置的编号，由腾讯公司收到您提交过来的《申请书》后填写，您不必填写。
10、基于本《申请书》，腾讯公司为未成年人用户家长提供的监控服务完全免费，无论您是否申请成功，腾讯公司均不会向您和/或被申请人收取任何费用。
11、本《申请书》适用中华人民共和国法律法规，受中华人民共和国法律法规管辖。您与
腾讯公司如因本《申请书》所述之事宜发生争议或纠纷，双方应当友好协商解决；协商不成的，双方当中任何一方均可提交腾讯公司住所所在地人民法院诉讼解决。（完）
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