中国消化道微生态调节剂临床应用共识（2016 版） 2016-07-17 10:27来源：中国微生态学杂志作者：中华预防医学会微生态学分会
近期，中华预防医学会微生态学分会发表《中国消化道微生态调节剂临床应用共识（2016 版）》一文，现整理如下，供大家参考学习。
人体肠道内栖息着约 1000 种以上的细菌，其总数接近于 1013～1014 个。肠道内的大部分细菌定植于人体结肠内，其中每克肠内容物细菌含量高达 1012 CFU。肠道的微生态系统是机体最庞大和最重要的微生态系统，其对宿主的健康与营养起着重要作用，是激活和维持肠道生理功能的关键因素。 正常情况下，人体选择性地让某些微生物定植于肠道，并为其提供适宜的栖息环境和营养；而这些微生物及其代谢产物在人体内发挥生物屏障功能、参与免疫系统成熟和免疫应答的调节、并对机体内多种生理代谢起着重要作用。甚至有研究指出，人体肠道内有益菌种类和数量的多少，在一定程度上可以反应出人体的健康状态。
当机体受到年龄、环境、饮食、用药等因素影 响时，就会引起肠道微生态失衡，又称为肠道菌失调（imblance of gut microbiota），主要是指由于肠道菌组成改变、细菌代谢活性变化或菌在局部分布变化而引起的失衡状态；表现为肠道菌在种类、数量、比例、定位转移（移位）和生物学特性上的变化。
其主要临床表现按照肠道微生态失衡的程度，可以分为三度：
（1）一度失衡，也称潜伏型微生态失衡，只能从细菌定量检查上发现菌组成有变化，临床上无或仅有轻微表现，为可逆性改变，去除病因后可自然恢复。
（2）二度失衡，又称为局限微生态失衡，不可逆，在临床上可有多种慢性疾病的表现，如慢性肠炎、慢性痢疾等。
（3）三度失衡，也称为菌替症或二重感染（superinfection），肠道的原籍菌大部分被抑制，而少数菌过度繁殖，临床表现病情急且重，多发生在长期大量应用抗生素、免疫抑制剂、细胞毒物、激素、射线后，或患者本身患有糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化等疾病。
对肠道微生态失衡的诊断根据主要包括：
（1）病史中具有能引起肠道微生态失衡的原发性疾病。
（2）有肠道微生态失衡的临床表现，如：腹泻、腹胀、腹痛、腹部不适等症状。
（3）有肠道微生态失衡的实验室依据：
①粪便镜检球 / 杆菌比值（成人参考值为 1：3）。但正常参考值各家报道不一，有人建议采用康白标准（3：7）。 ②粪便菌涂片或培养中，非正常细菌明显增多，甚至占绝对优势。谷氨酰胺合成酶
③李兰娟院士实验室用 B/E 值，粪便定量 PCR 检测双歧杆菌与肠杆菌 DNA 拷贝数的对数比值（B/E 值）＜１。
④粪便细菌指纹图谱等新技术检测，明确肠道微生态改变。
近年来，微生态调节剂在调节肠道微生态，改 善各种疾病等方面取得了可喜的进展。微生
态调节剂是在微生态学理论指导下所生产的一类能够调节肠道微生态失衡，保持微生态平衡，提高宿主（人、动植物）健康水平或增进健康状态的生理性活菌（微生物）制品。同时也包括这些菌体的代谢产物以及促进这些生理菌生长繁殖的物质制品。
微生态调节剂是一个内涵比较广泛的术语，具体应包括活菌体、死菌体、菌体成分、代谢物及生长促进物质。
目前国内外较为一致的意见是把微生态调节剂分成 益生菌（probiotics）、益生元（prebiotics）和合生元（synbiotics）三部分。
1989 年 Fuller 把益生菌定义为能够促进肠内菌生态平衡，对宿主起有益作用的活的微生物制剂。强调益生菌必须是活的微生物成员，其死菌及代谢产物则不包括在内。1992 年 Fuller 又对益生菌作了更为详细的描述，作为制剂应符合以下几个标准：
（1）益生菌必须具有活存能力，并能进行工业化规模生产。
（2）在使用和贮存期间，应保持活存状态和稳定。
（3）在肠内或其他生境内具有存活能力（不一定繁殖）。
（4）必须对宿主产生有益的作用。
（5）无毒、无害、安全、无副作用。目前各国益生菌制品的种类非常多。益生菌所采用的菌种主要来源于宿主正常菌中的生理性优势细菌、非常驻的共生菌和生理性真菌三大类。
生理性细菌多为产乳酸性细菌，大致包括 7 个菌属的上百个菌种；非常驻的共生菌在宿主体内的占位密度低，是具有一定免疫原性的兼性厌氧菌或需氧菌，它们可以是原籍菌、外籍菌或环境菌如芽胞菌属、梭菌属等；生理性真菌包括益生酵母。
在我国通过卫生部（现卫生计生委）批准应用于人体的益生菌主要有以下种类：
（1）乳杆菌属：德氏乳杆菌、短乳杆菌、纤维素乳杆菌、嗜酸乳杆菌、保加利亚乳杆菌、干酪乳杆菌、发酵乳杆菌、植物乳杆菌、罗特乳杆菌、约氏乳杆菌、格氏乳杆菌、类干酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌等。
滑环电机（2）双歧杆菌属：青春型双歧杆菌、两歧双歧杆菌、婴儿双歧杆菌、动物双歧杆菌、长双歧杆菌、短双歧杆菌、嗜热双歧杆菌、乳双歧杆菌等。
（3）肠球菌属：粪肠球菌和屎肠球菌。
（4）链球菌属：嗜热链球菌、乳酸链球菌等。
（5）芽胞杆菌属：枯草芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌属、地衣芽胞杆菌、凝结芽胞杆菌等。
（6）梭菌属主要为丁酸梭菌，此菌也称酪酸梭菌。
（7）酵母菌属主要是布拉酵母菌。
微生态调节剂能够有效的调节各种原因引起的 肠道微生态失调，已被广大学者所认可，并且随着人体微生态学研究的深入和发展，所研发生产的微生态调节剂的品种和应用也越来越广泛。国外对微生态调节剂的研究起步较早，并制定出了有关微生态调节剂使用的规范化指南，但由于益生菌菌株、剂型和研究人等因素国内外存在较大差异。
因此，完全参照国外标准显然不适用于我国患者。为此，中华预防医学会微生态学分会集学会 30 余年在胃肠道微生态基础及临床应用研究之积累，组织微生态基础研究专家、微生态制剂专家、微生态临床应用专家经过多次论证，结合国内外相关文献，首次制定中国
消化道微生态调节剂临床应用共识，以供广大临床医师在选择和应用微生态调节剂时参考。
幽门螺杆菌相关性胃炎
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染是慢性胃炎的主要病因。随着 H.pylori 耐药率的增高和根除率的下降及胃内微生态的组成逐渐明确，益生菌的应用为根除 H.pylori 提供了新的思路。有研究指出：某些微生态调节剂可以减轻或消除根除 H.pylori 导致的的副作用，布拉酵母菌可提高根除率，降低副作用，减少抗生素相关性腹泻。
某些乳酸杆菌及双歧杆菌、酪酸梭菌等具有一定疗效，荟萃分析发现，添加单株或多株益生菌、使用疗程及剂量不同的亚组与对照组相比，根除率均有显著性差异。
非酒精性脂肪性肝病和代谢性疾病
非酒精性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除饮酒和其他明确的肝损因素引起的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis， NASH），脂
肪性肝纤维化及脂肪性肝硬化。自动脱水拖把
肠道菌在非酒精性脂肪性肝病发病中起重要作用，在国内外研究中均发现调节肠道微生态有助于防治 NAFLD。动物研究发现，在 NAFLD 动物模型中添加益生菌 VSL#3，可有效地改善胰岛素抵抗，降低血清转氨酶水平，减轻肝细胞脂肪变性。
在临床研究中也证实，NAFLD 患者口服 3 个月复合益生菌 VSL#3 后，不仅血清转氨酶显著下降，血清 TNF－α和脂质过氧化终产物亦有降低。长双歧杆菌可以降低 NAFLD 患者的 TNF－α、CRP、AST、血清内毒素水平。
保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌联合使用可以显著改善 NAFLD 患者 ALT、AST、GGT 水平。双歧杆菌三联活菌胶囊也被证实可以降低患者 ALT 及γ－GT。鼠李糖乳杆菌不仅可以改善成人非酒精性脂肪肝，而且可以使 NAFLD 患儿血清 ALT 显著下降，并且肝脏酶含量的改善独立于体质指数和内脏脂肪含量。
ofp002此外，在体外的实验还发现，鼠李糖乳杆菌具有降解胆固醇的作用，并且在动物模型中得到了验证。国内研究也发现，NASH 患者服用益生菌 Lepicol6 个月，血清 AST 水平和肝
内甘油三酯含量较对照组显著下降。枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊 NASＨ患者４周，患者前后血清内毒素、DAO、D- 乳酸及 ALT 水平显著降低。
NASH 患者，口服双歧杆菌三联活菌胶囊 3 个月，肝功能指标、内毒素、DAO 水平明显下降，肝脏脂肪含量明显减少。凝结芽胞杆菌 NASH 患者 3 周内毒素、TNF－α、IL-6 水平显著降低。
医用材料与应用糖尿病及肥胖是 NAFLD 常见的原因之一，且 肠道微生态与肥胖、糖尿病密切相关，动物及临床实验均显示肥胖症与正常个体肠道菌有显著差异。
从人体肠道分离得到阴沟肠杆菌能在无菌 小鼠上诱导出肥胖和胰岛素抵抗，首次证明肠道与肥胖之间具有直接因果关系 。在粪菌移植的研究中发现，肥胖患者接受来自消瘦个体的肠道粪菌移植 6 周后，胰岛素抵抗得到了显著改善 。
肝硬化
肝硬化是我国常见的消化系统疾病，常见的病 因有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酗酒等，药物性肝炎及自身免疫性肝病也可以进展到肝硬化。肝硬化存在肠道微生态失衡及肠
道细菌代谢改变，肝硬化又有诸多并发症，如内毒素血症、自发性细菌性腹膜炎、上消化道大出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌等。
肝硬化并发症可独立于病因而出现并加重。这些并发症的发生与肠道微生态失衡，肠道定植抗力下降，肠道细菌易位等有密切关系。肠道微生态失衡在肝病重型化方面起加速器作用。
目前的研究发现肝硬化存在肠道内细菌总数增多，大肠埃希菌等肠杆菌类细菌数量增多而双歧杆菌等有益菌数量减少；类杆菌等正常位于结肠和小肠下段细菌上行定居及繁衍。宏基组研究揭示了随着肝病严重程度的变化，齿双歧杆菌等数量增加，发酵乳杆菌等数量减少以及毒力基因的多样性指数上升等规律 ，这对微生态干预防治肝病重症化和研发新型微生态制剂具有重大意义。
小型塑料封口机《Nature》最新研究表明肝硬化患者除了有益菌（陪伴粪球菌具有抗炎性，柔嫩梭菌能产生丁酸盐促进肠道健康）数量较少外，还存在口腔菌入侵肠道的现象，这可能对肝硬化发生发展及微生态制剂开发产生重要影响。肝脏功能与肠道微生态系统的平衡密切相关，肝硬化患者存在肠道菌紊乱、细菌异位的现象，引起肠源性内毒素血症，导致自发性腹膜
炎、肝性脑病等并发症出现 。
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