•88•疑难病杂志2221年1月第20卷第1期Chiu J Difio and Compi Cas,Jauap2221,Vol.20No.1
[DOI]10.8062/p.issu.12770454.6407.2).210罕少见病例POD7G72P基因突变致散发型肌萎缩侧索硬化症7例 赵京燕，李建军，张强胜，潘朝
作者单位:250291石家庄，河北以岭医院肌萎缩专科
通信作者：赵京燕,E-mail：
［关键词】肌萎缩侧索硬化症；超氧化物歧化酶7基因突变；诊断； ［中图分类号】R740.4［文献标识码】B
患者，女,64岁。因进行性肢体无力7月余于2020年4月 2日。患者于2410年6月劳累后左脚背屈力弱，并逐
渐右下肢。当地医院查自周
为阴性，脑脊液细胞分析未见异常，脑脊液蛋白66 4md/klAgG
47.7mg/L，血RE070.4IR/ml；头颅MR示多发缺血灶；肌电图
示左下肢波幅减低，潜速度正常，左胫前
肌、腓肠肌、2肌，右腓肠肌源(静息1见大量纤颤正锐波，小见巨大电位)o甲泼尼龙80mg静脉滴注并逐渐减量，症状无改善。247年7月于外“可疑元病”2蛋白注5d，效果不佳。后患者双下肢逐渐瘫痪不能活动，腰部无力不能。2024年、月累及双上肢，咳嗽力减弱，底气不足，自觉腹部有束带感，无明显胸闷气短，为明确诊断遂收入院。否认家族遗传病似疾病史。后查体：双下肢肌
弛明显，双上肢肌力4级，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射(+)，双下肢肌力、级，双足背屈力0级，双下肢肌张力减低，双侧膝腱反射、Hoffmadn征、掌颌反射、Babinski征均J-/，深浅 感觉未见明常。复查肌电图：左正中神经、左尺MCV 波幅较对侧减低，左腓总神经MCV未引出，右腓总神经MCV 波幅减低，双胫MCV减慢，波幅减低，双腓总神经、双胫神F波，广源常。
采用NGS+PCR-Oanger测序验证技术对肌萎缩侧索硬化25个相关基因的外显子编码区进行检测，显示POD)基因外显子3存在c.717G>A(p.Gly77Per)杂合变异(图、)，确诊为“散发性肌索硬化症(PALP)”，患者子相关检测。给予利鲁瞠54mg口服，每天2次，以延缓疾病发展。2020年6月24日回访，患者双上肢已瘫痪不能活动，并出现明显的气短，不能平躺，指尖血氧饱和度91%，在服用利鲁瞠基础上配合间创呼吸机辅助呼吸。
讨论肌萎缩侧索硬化症(amyotophic/Oral sclerosis, ALS)是一种原因未明且罕见的变病,90%为散发型病例(r yoobic ALP,PALP)，遗传型或家族性(family ALS,FALS)占5%-7%，以进行性加重的骨骼肌无、肌、肌、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现，呼吸肌发的呼，平均病程3~5
图、患者基因测序结果
年。ALP的发病机制复杂，涉及到多种病理生理机制，如遗传机制、兴基酸、氧化、轴突运输障碍、线粒能障碍、蛋白质异常聚集、胶质细胞反应等。外者为ALP的发病是基因作用的结果，目前已发现ALS相关的致病基因有33种，其中定9)-长臂的POD)基因突变率为9%-7%，约24%的FALP和5%的PALP与该基因突变有关［］。2415年再修订的El EscoOxi诊断标准中明，如果基因检测发现已知的ALP相关基因的致病突变，即可确诊为ALP o
本患者病情进展迅速，发病9个月时四肢瘫痪并出现呼吸困难利U通量测序技术对ALS相关基因的外显子编码
行检测，结果提示POD)基因外显子3存在t97G>A (p(G/72Ser)杂合变异，为致病突变，故确诊为PALP，并给予利口服。利鲁瞠是目前唯一证实在一定程病展的药物。
迄今国际上已报道74余种POD)基因突变类型，国内仅报道了、0余种POD)基因突变［0］，如CyslllT
y、Cysl46X、G/147Asp、p.tIe74Thop.A/4Val、H46R、E73V、V29A、N86I 等，主在2、4和5号外显子，其中、例病展快速的散发型ALP患者发现位于3号外显子的杂合G72C突变，与本例的杂合G72S突变是相点变异。国外POD)G77P 基因突变在肌索硬化症在线数据库(ALSoD)记录有9例，其中、例是在FALP中检出，而另外)例在PALP中检出，且发病7个月时呼［0］。
光触媒涂料
总之，本例散发型肌索硬化症患者检出致病基因突变POD)G77P，既往国内文献尚未见报道，对研究中国ALP患者POD)基因突变特点和规一定帮助
。
疑难病杂志2021年、月第20卷第、期Chin J Diffie a—Compl Cos Ja—ag2021,V—20No.1・89・
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（上接76页）
气管壁浸润而呈“袖套状”改变，也是重要影像特征J］o本例患儿胸部CT并未出现特征性“反晕轮征”及“袖套征”，病初未考虑到毛霉菌感染。糖尿病患者毛霉菌感染时支气管内膜易受侵蚀，胸部高分辨CT显示支气管内壁不光整，可能也有一定提示意义，值得进一步研究。
毛霉菌对血管有很强的侵蚀性。高糖高铁环境下，血管内皮细胞GRP78表达增多，结合毛霉菌受体并
使之吞入内皮细胞复制，从而造成损伤。浸润、血栓和坏死是毛霉菌特征性病理改变，大血管受侵蚀后可发生致命性大出血⑷。本患儿极可能因侵犯近心端大血管而导致大出血死亡。
临床中如怀疑真菌感染，应做G实验及GM实验初筛，如两者均为阴性，则应考虑到毛霉菌感染。肺毛霉菌病诊断金标准为组织活检发现特征性菌丝及病理改变J］。标本常通过肺穿刺、纤维支气管镜等技术获取。
尽早可提高肺毛霉菌病患儿生存率，感染5P内开始者生存率约为73%去P后开始者则下降至46%J］。有效药物为两性霉素B及其脂质体，泊沙康瞠可作为两性霉素B无效或不耐受时的替代药。抗真菌药物联合手术病死率较单独药物者明显下降（75%vs.02.2%- J］。因此，早期综合是关键。
综上所述，糖尿病酮症酸中毒是肺毛霉菌感染的重要危险因素，临床有胸痛或咯血症状，胸部高分辨CT显示“反晕轮征”或“袖套征”，则强烈提示毛霉菌感染，注意血管侵蚀突发大出血情况，早期综合可提高生存率。
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