ESD,EMR,STER。POME及息肉-手术知情同意书

手术知情同意书

（适用于内镜下消化道早癌粘膜下层剥离术（ESD）、粘膜切除术（EMR）、经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）、经口内镜下肌切开术（POME）及息肉术）

患者姓名__________ 性别__________ 年龄_________

科 室__________ 住院号________

【病情简介】（主要症状、体征、疾病严重程度）_____________________________

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【术前诊断】________________________________________________________________

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【拟行手术适应症】

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【拟行手术名称】

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【手术目的】

1. 切除病变组织。 □

2. 获得组织学标本，明确病变组织病理改变，协助进一步诊断。 □

3. 解除病变的占位性效应。 □

4．其它： □

【麻醉方式及风险】

麻醉方式：静脉全麻

□ ，气管插管麻醉

□

其它：

麻醉风险：由麻醉医生告知。

【替代医疗方案】

1．外科手术 2．内科保守

3．中医 4. 放弃，严密随访

【手术风险，包括术前、术中、术后可能出现的并发症等】

内镜下消化道EMR/ESD/STER/POME/息肉切除是内镜介入中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

1) 胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，需根据具体情况给予相应处理。

2) 胃/肠镜麻醉药物过敏、误吸等。

3) 心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜/肠镜检查时出现恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时和抢救。

4) 出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等手段达到或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等手段。

5) 穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术。

6) 因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成或不能一次完成，需根据病人情况决定下一步。

7) 局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。

8) 部分患者前因诊断需要需加做超声内镜检查。

9) 少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切或病变已自行脱落而无须。

10) 部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。

11) 术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术。

12) 如有心脏起搏器患者请务必告知主管医生和医生，需要在前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。

13) 上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。

14）术后消化道疤痕狭窄：一般可通过气囊扩张，部分需要外科手术。

15）术后复发：极少复发，如有复发需要再次内镜或外科手术。

16）手术耗材均为自费。

17）其它无法预料的意外情况：_________________________________________。

由于医疗技术水平的局限性、疾病突发变化及个人体质的差异，不排除手术风险及医疗意外等因素，存在术前、术中和术后不可预见的特殊情况，恳请理解。

【术后注意事项】

1）卧床休息一周、两天后进食流食。

2）避免饮酒、剧烈运动及洗热水澡，保持大便通畅。

3）术后观察大便及腹痛情况，如出现黑便、剧烈腹痛等及时就诊。

4）术后3、6、12个月正规医院复查。

【拒绝手术可能发生的后果】

拒绝手术可导致诊断不明、延迟，由此可造成病情加重、恶化甚至残疾、死亡等不良后果。

(请患者/患者近亲属/患者授权委托人/患者法定监护在横线上注明“我已认真倾听和阅读并完全理解医师对我解释的以上全部内容，特做以下声明：”字样)

1、我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至可能危及生命。

3、医师详细我解释过患者的病情及将要进行的手术方式，并已就手术风险和并发症________(请书写“第几条到第几条的全部内容”)向我进行充分说明。

4、我理解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，以及医师的对策，并知道手术是创伤性手段，由于受医疗技术水平的局限，疾病突发变化及个人体质差异等影响，术后、术中可能发生不可预见的医疗意外风险，不能确保救治完全成功，甚至可能出现组织器官及功能障碍、残疾、甚至死亡等不良后果。

5、我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功不全、脑梗死、甲状腺疾病、

静脉血栓、慢性阻塞性肺病及肺大泡等疾病或者有吸烟史、长期饮酒史，以上手术风险可能加大，或术者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

7、医师已向我解释过其他替代方案及其风险，即使在签署了手术同意书后，我仍然有权选择其他医疗方案或手术方式，也可以拒绝或放弃此项手术，也知道由此带来的不良后果及风险。

8、我理解我的手术需要多位医务人员协同进行，手术前我并未得到手术百分之百成功及术后效果的许诺，如有意外，我授权医师在术中或术后发生紧急情况下，为保障患者的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处理，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

9、如果手术出现并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所导致，我授权医师及时处置并承诺：我自身承担所有的费用。如有争议，我知道应通过协调、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。

10、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和按医疗废物处理等。

11、我已就患者的病情、各种医疗方案及其医疗风险等相关的问题向我的医师进行详细咨询，并得到全面答复。

经过慎重考虑我明确：__________________________________________________________________________________________________________________________________________

患者签名：__________

患者近亲属/患者授权委托人/患者法定监护人签名：____________与患者的关系：_____________ ：___________

签名时间：________年_______月________日

我________(填写“拒绝”)此项手术方案，并且愿意承担已拒绝手术导致延迟，由此造成病情加重、恶化甚至残疾、死亡等不良后果）。

患者签名：__________

患者近亲属/患者授权委托人/患者法定监护人签名：____________与患者的关系：_____________ ：___________

签名时间：________年_______月________日

患者/患者近期家属/患者授权委托人/患者法定监护人拒绝签名的理由：

记录人：__________ 见证人：_________

签名时间：_________年________月________日_______时_______