【医疗信息化】医院信息系统浅析

医院信息系统浅析

——以COPE为例

李艳玲

① 中国医学科学院医学信息研究所，100010，北京市朝阳区雅宝路三号

摘要 当今社会已经进入了“大数据”时代，随着医学和现代技术的发展，如何高效、安全的使用医学信息也成为大家所关注的问题。本文以COPE系统为例简要分析我国当前主要的医院信息系统。

关键词 医学信息 医院信息系统 COPE

众所周知，当今社会已经进入了“大数据”时代，这一时代的出现伴随着移动互联网、物联网、云计算等的快速发展和视频监控、智能终端、应用商店等的快速普及，数据量呈现急速增长。对于大数据时代，不同的学者有着不同的定义，但大都认为大数据时代拥有四V的特征，即1)量大(Volume Big）、多样化(Variable Type)、快速化(Velocity Fast）和价值高和密度低(Value High and Low Density）。不可否认的是，大数据的到来，同样也给我们带来了更多的挑战。更多的人生活在信息的海洋里，但是却不知道怎样有效的获取所需信息。对于运营商来说，数据量的快速增长，对存储技术提出了挑战；同时，需要高速信息传输能力支持，与低密度有价值数据的快速分析、处理能力。为了应对越来越多的信息量，出现了云服务的信息存储方式，作为用户，我们可以通过手机iPad将个人信息上传下载，通过云端存储来更长久的保存个人信息。但是当然，这也涉及到云服务是否能够很好地保护用户的个人信息不被泄漏，在信息化时代，个人信息安全也越来越受到人们的重视。

医学信息学是研究生物医学信息、数据和知识的存储、检索并有效利用，以便在卫生管理、临床控制和知识分析过程中作出决策和解决问题的科学。它是信息技术学与医疗卫生科学的交叉学科，前者是其方法学，后者是其应用领域。医

疗卫生领域也进入了大数据时代，如何更快更好的发展医学信息也是当今的热点

问题。从我国情况来看，医院每天要面对成百上千人的信息录入和输出，公共卫

生界也正在发展建立个人健康档案，而如果个人健康档案不能电子化，不能实现联网同步，就不能起到预期的作用，这也需要将既往的纸质信息电子化。随着医学和现代技术的发展，如何高效、安全的使用医学信息也成为大家所关注的问[1-2]①题。帮助临床医生进行医学决策的第一代系统出现于20世纪50年代的后期在对相关知识的学习过程中，本文将以COPE系统为例简要分析我国当前主要的医院信息系统。

计算计划医生医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry，CPOE）是指基于计算机技术进行医嘱下达，以自动将下达的医嘱通过局域网传输至各个医嘱执行终端为共同特点的一系列电子医嘱录入系统及其辅助系统的统称。

CPOE依据其系统是否有辅助的药物支持系统(Decision Suppo System，DSS)，及其在CPOE中的辅助程度分为：单纯CPOE，只能下达医嘱，完全不提供药物相关支持；带有有限的DSS；带有高级DSS。临床上使用的CPOE大都整合了众多医疗信息化服务系统，例如电子病历(EHR)、影像存储与传输系统(PACS)、计算机化医嘱系统(CPOE)，电子处方，电脑辅助决策支持系统(CDSS)，药物支持系统(DSS)等。

一个配套完善的CPOE往往涵盖了医嘱下达、处方药提示、药物相互作用提示、药过敏提示、患者相关检验检查数据及图像检索、电子病历、电脑辅助决策等功能。在临床工作中，CPOE简化了医嘱信息传递环节，提高传递效率，可以直接调配医疗资源。

COPE具有以下功能特点：

规范性

系统中建立有完善的标准的临床医嘱字典，临床医生直接从字典中选择医嘱项目进行标准医嘱录入。标准医嘱字典可与相应的国家规范和医保规定进行同步。

快捷性

系统支持拼音首字母检索录入和医嘱套餐等多种快捷的录入方式，让临床医生可以更方便的录入医嘱。系统还支持PDA应用，可以直接在PDA上下达医嘱，执行医嘱，以及查询医嘱。

安全性

系统为保证用药的安全，在下达医嘱的时候会对医嘱的内容进行自动逻辑检查，没有通过检查的医嘱不允许下达，从根本上减少用药可能出现的差错。系统提供逻辑检查条件设置的工具，可以由医院自行设置和维护。

医嘱流程跟踪

系统对整个医嘱流程都有完整的跟踪，从临。床医生下达医嘱开始，到护士确认医嘱，以及医嘱信息相继传递到各个执行部门（如：药房、检验检查科室），医嘱接受人员执行医嘱并医嘱信息进行处理，直到最后完成医嘱。医嘱流程中每个节点都有监控和记录，从环节中保证医嘱的质量。

决策支持

系统根据S（主观）O（客观）A（评估）P（计划）结构，把医嘱内容和病人的症状、检验检查结构进行关联，临床医生可从病人的主观描述、客观症状等方面来了解医嘱的执行效[3]

果，从而归纳总结，为将来的提供决策支持的依据。

中国医院信息系统的经过多年的探索与发展，已经逐步转向以医疗为中心的临床信息系统(CIS)阶段的建设。CIS是以医生工作站为基础，以计算机化医生医嘱录入(CPOE)为主线贯穿着医疗事务流程，并与患者的健康信息紧密整合形成完整的电子病历系统。建立完善的CPOE不仅仅提高了工作效率，能够极大地降低可预防的医疗差错，提高医疗服务质量，为临床医务人员提供决策支持，也同样为医院带来良好的回报[4-5]。目前国内医院信息系统(ms)的医嘱通讯系统逐渐由传统的收费系统向临床系统转型，基本满足临床基本业务处理需求，但在对CPOE理解上和实际运用上以及一些医嘱项目的数据上仍有不少问题。主要表现在：

◆医嘱项目的标准化工作有待进步加强；主要与行业的发展和医院自身信息化程度水平有关。医嘱属性缺乏深入的分析与研究，有不少医院医嘱项目仍然使用费用项目(医疗保险规定的目录)，混淆了临床医嘱医学上的概念。目前，国内相关协会正积极准备最小数据集的标准制定，可望对医嘱和整个医院信息标准化做出指导性的意见。

◆CPOE研究与后续利用上还有很多深入的工作；CPOE不仅仅满足基本的医疗事务信息传递和简单的处理，在实际临床决策支持上和业务流程细化分析上的价值体现不够，其本质与CPOE系统设计思路不全面有关。在循证医学研究上、与知识管理结合上未做充分的考虑。

◆与CPOE的相关软、硬件整合性上欠佳；表现与临床知识库系统的衔接没有前瞻性、兼容性的考虑，仅做到了部分内容的嵌入。在与药品打包机等外联硬件设备的连接相应的支持开发还不够深入，应用相对较为局限，这与客户本身的实际需求有关。

◆对CPOE缺乏良好的评估方法和相关行业组织的规范。目前，国内卫生部已经出台的《医院信息系统功能规范》，但在医嘱通讯部分上仅做了流程和功能上的基本描述和要求，整个行业缺乏对CPOE的一个相对科学的评估体系标准。

面对CPOE的实际应用，有学者指出CPOE的实现20—30％是技术，其余更多是技术人员和医务工作者的合作。在实际应用中，也有，表现所需建设成本高，推广难度较大。但CPOE有着广阔的美好前景，促使我国医疗信息化工作者协同卫生主管部门和厂商一起推动中国医疗信息化。

当然，除此之外，目前国内使用较多的还有医院信息系统，简称HIS系统。医院信息系统(hospital information system，HIS)是利用计算机及其网络通信设备和技术，对医院内外的相关信息进行自动收集、处理、存储、传输和利用，为临床、教学、科研和管理服务的应用信息系统，主要由以病人为中心的临床信息系统(clinical infor．mation system，CIS)、以医院为中心的管理信息系统(hospital management information system，HMIS)和以知识

为中心的医学文献服务信息系统组成。在中国，HIS的建设已有十多年，以人、财、物管理为基础的HMIS取得了长足的进展，但对提高医疗质量和临床工作效率的CIS却在近两年才有少数的有识之士开始关注，以致国内现有的HIS基本上多呈只有HMIS而没有CIS的跛腿现象[6-7]。

医学信息是一门涉及多学科多领域的学科，要想真正开发一款实用性高的信息系统，既需要对掌握医学相关知识和流程，也需要对计算机知识熟练掌握。医学信息的发展还面临的诸多挑战，首先要提高医疗卫生质量，建立更加完善的临床诊治标准，完善医学信息系统：除了进一步改进和完善以CIS为重点的HIS、网络化的全文文献检索系统外，公共卫生信息系统的建设也应当收到一定的重视，还应当注重专业人员的培养，建立经费、人才、技术和标准，医学信息学是一个特殊的领域，由有着不同背景和训练水平的个体组成，要想我国的医学信息学得到更好的发展，就应该多培养医学和信息学等的复合型人才。

目前国家正在建立完善居民个人健康档案，我认为这是我国医学信息内容的重要的一部分。我国的居民健康信息不应当再是分散的停留着纸质上的信息，而应当尽早建立一个全国性的医疗健康信息平台，利用移动互联技术，切实推动分级诊疗，合理分配医疗资源，建立分级诊疗体系，环节医疗资源的低于不平衡，改变我国当前看病难的现状。

参考文献

[1]高红．浅谈我国医院信息系统的现状与发展．中国误诊学志,2009,9（21）.

[2]冯伟．中医医院信息系统建设的研究.北京.北京中医药大学,2004

[3]朱晓曦．浅谈现代医院信息化建设．医学信息.3520～3522.2010,23（10）.

[4]高晓娟,谷敏.医院信息管理系统[J].医学信息.下旬刊,2010（05).

[5]陈燕.医院人力资源信息管理系统的发展和应用探讨[J].中国医院管理,2010(06).

[6]李春伟.浅论医院计算机信息管理系统的作用[J].商情,2010(03）

[7]李志悦.中小型医院信息管理系统的设计和实施[J].科技资讯,2007(31).