腹腔镜下胆道镜结合iMES-I-B型微电极碎石胆道结石

４８６ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０３Ｅ０１９０３９局解手术学杂志　ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ　２０１９，２８（６）　　　　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ·临床研究·腹腔镜下胆道镜结合ｉＭＥＳＩＢ型微电极碎石胆道结石张　伟，尚培中，吕瑞昌，吉玉洁，南润玲，李晓武，苗建军，张金江，蔡大伟，赵伟男，张　洁　（解放军第２５１医院普通外科，河北张家口０７５０００）［摘　要］　目的　探讨腹腔镜下经纤维胆道镜结合ｉＭＥＳＩＢ型微电极碎石仪胆道结石的临床效果及安全性。方法　回０１７年７月至２０１９年３月采用微电极碎石技术取石困难的胆道结石患者５０例的临床资料。观察微电极碎石顾性分析我院２１例患者微电极碎石后通过生理盐水冲洗自行排出，其余效果以及胆道损伤等并发症，记录取石时间，统计结石取净率。结果　２２９例进一步应用网篮套取结石，从开始碎石到取净结石的时间为２０～６５ｍｉｎ，平均（４１．５±１１．２）ｍｉｎ，结石取净率为１００％（５０／５０）。术中胆管壁出血３例，术后胆漏２例，术后住院时间为７～１４ｄ，平均（１０．２±２．１）ｄ，无患者中转开腹或胆道穿孔。术后４～６周造影无异常拔除Ｔ管。结论　在腹腔镜下经纤维胆道镜结合ｉＭＥＳＩＢ型体内微电极碎石仪取石困难的胆道结石是一种安全、可靠、高效的方法。［关键词］胆道结石；胆道外科手术；腹腔镜检查；胆道镜检查；微电极碎石［中图分类号］Ｒ６５７．４　［文献标识码］Ａ　［收稿日期］２０１９０３０８ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｉｃｒｏｅｌｅｃｔｒｏｄｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｕｎｄｅｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓＺＨＡＮＧＷｅｉ，ＳＨＡＮＧＰｅｉｚｈｏｎｇ，ＬＹＵＲｕｉｃｈａｎｇ，ＪＩＹｕｊｉｅ，ＮＡＮＲｕｎｌｉｎｇ，ＬＩＸｉａｏｗｕ，ＭＩＡＯＪｉａｎｊｕｎ，ＺＨＡＮＧＪｉｎｊｉａｎｇ，ＣＡＩＤａｗｅｉ，ＺＨＡＯＷｅｉｎａｎ，ＺＨＡＮＧＪｉｅ　（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，２５１ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，ＺｈａｎｇｊｉａｋｏｕＨｅｂｅｉ，Ｃｈｉｎａ）０７５０００Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｆｉｂｒｏｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙａｎｄｉＭＥＳＩＢｍｉ.. All Rights Reserved.Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ５０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｉｃｕｌｔｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃａｎｄｉｎｔｒａｈｅｃｒｏｅｌｅｃｔｒｏｄｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ．ｐａｔｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｍｉｃｒｏｅｌｅｃｔｒｏｄｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｔｒｅａｔｅｄｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪｕｌｙ２０１７ｔｏＭａｒｃｈ２０１９ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｍｉｃｒｏｅｌｅｃｔｒｏｄｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ｂｉｌｉａｒｙｔｒａｃｔｉｎｊｕｒｙａｎｄｏｔｈｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄ．ＴｈｅｔｉｍｅｏｆｓｔｏｎｅｒｅｍｏｖａｌａｎｄｓｔｏｎｅｆｒｅｅＲｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｃａｌｃｕｌｉｗｅｒｅｗａｓｈｅｄｏｕｔｂｙｓａｌｉｎｅｉｎ２１ｃａｓｅｓａｎｄｃｏｌｌｅｃｔｅｄｂｙｓｔｏｎｅｂａｓｋｅｔｉｎ２９ｃａｓｅｓａｆｔｅｒｍｉｃｒｏｅｌｅｃｔｒｏｄｅｒａｔｅｗｅｒｅｃｏｕｎｔｅｄ．ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ．Ｔｈｅｔｉｍｅｏｆｓｔｏｎｅｒｅｍｏｖａｌｗｅｒｅ２０～６５ｍｉｎｕｔｅｓ，ｗｉｔｈｔｈｅａｖｅｒａｇｅｔｉｍｅｏｆ（４１．５±１１．２）ｍｉｎｕｔｅｓ，ｔｈｅｓｔｏｎｅｆｒｅｅｒａｔｅｗｅｒｅ１００％（５０／５０）．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｗｅｒｅｉｎ３ｃａｓｅｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｉｌｅｌｅａｋａｇｅｗｅｒｅｉｎ２ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓ７ｔｏ１４ｄａｙｓ，ｗｉｔｈｔｈｅａｖｅｒａｇｅｔｉｍｅｏｆ（１０．２±２．１）ｄａｙｓ．Ｎｏｎｅｏｆｔｈｅｃａｓｅｓｗａｓｃｏｎｖｅｒｔｅｄｔｏｌａｐａｒｏｔｏｍｙ．Ｎｏｂｉｌｅｄｕｃｔｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄ．ＴｈｅＴｔｕｂｅｗａｓｒｅｍｏｖｅｄ４～６ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ｉＭＥＳＩＢｍｉｃｒｏｅｌｅｃｔｒｏｄｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｔｒｅａｔｅｄｆｏｒｄｉｆｆｉｃｕｌｔｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓｖｉａｆｉｂｒｏｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙｉｓａｓａｆｅａｎｄｒｅｌｉａｂｌｅｍｅｔｈｏｄ，ｗｈｉｃｈｏｂｖｉｏｕｓｌｙｒａｉｓｅｓｔｈｅｓｔｏｎｅｆｒｅｅｒａｔｅｏｆｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；ｂｉｌｉａｒｙｔｒａｃｔｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ；ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ；ｍｉｃｒｏｅｌｅｃｔｒｏｄｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　　目前肝内外胆道结石的，无论是初次手术还是结石残留复发再手术，均将腹腔镜联合纤维胆道镜１５］实施胆道探查取石作为首选术式［。大部分胆道结６９］问题提供了有益的技术手段［。但液电冲击波碎石易造成胆道热损伤；超声波弹道碎石效率低，仅适用于较小结石；等离子体冲击波碎石时间较长，疗效较差；激光碎石虽然疗效好，但操作较复杂，费用高，因此有必要继续探索效率高、疗效好、安全可靠、价廉实用的碎石方法。近年来ｉＭＥＳＩＢ型体内微电极碎石仪结合腹腔镜经纤维胆道镜实施碎石技术成为新的手段。我院２０１７年７月至２０１９年３月采用微电极碎石取石困难的胆道结石患者５０例，取得了理想的效果，现就临床应用体会及其安全性报告如下。石可通过冲洗或网篮取出，但也经常会遇到一些患者因结石或胆道的特殊性造成取石十分困难，残留结石，只能中转开腹或术后使用内镜十二指肠肝胰壶腹括约肌切开取石。为了实现腹腔镜下微创一次性取净结石，避免破坏Ｏｄｄｉ括约肌，近年来液电、超声、等离子、激光等各种碎石方式相继应用于临床，为解决上述　［基金项目］张家口市科学技术研究与发展计划项目（１８２１１１５Ｄ）　［通信作者］尚培中，Ｅｍａｉｌ：ｓｐｚ２５１＠１６３．ｃｏｍ

局解手术学杂志　ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ　２０１９，２８（６）　　　　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ４８７１　资料与方法１．１　临床资料本组患者共５０例，其中男１３例，女３７例，年龄３３～７６岁，平均（６５．５±７．２）岁。病程１～２２年，平均（６．９±４．７）年。５０例患者中出现右上腹痛４２例，黄疸２３例，寒战、发热１０例。肝功能不同程度异常３９例，ＡＬＴ：２３～１７４Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ：４０～２４３Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ：５５～２５２Ｕ／Ｌ，ＴＢ：１８．２～１５０．４μｍｏｌ／Ｌ，ＤＢ：９．７～１１３．８μｍｏｌ／Ｌ。术前通过超声、胆管ＭＲＩ成像、多层螺旋ＣＴ以及术中采用Ｏｌｙｍｐｕｓ纤维胆道镜ＣＢ３０Ｌ经胆囊管入路或Ｐ２０、Ｐ６０经胆总管前壁切开入路探查明确诊断，其中肝内胆管结石６例，胆囊胆总管均有结石２８例，胆囊无结石胆总管有结石４例，胆囊切除术后胆总管结石１２例。纳入标准：①无论大小，嵌顿或铸形结石采用冲洗或网篮套取失败者；②结石体积较大，直径１．０ｃｍ以上；③胆管弯曲、局部膨大、形成襞褶或索带等掩盖结石大部，胆道镜及网篮伸入困难；④结石位于肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管。排除标准：①采用冲洗或网篮套取能够取出结石；②合并胆道严重感染或重症胆管炎、胰腺炎；③疑有结石并发胆道恶性肿瘤；④凝血功能指标严重异常；⑤有重要脏器功能障碍。１．２　ｉＭＥＳＩＢ型体内微电极碎石仪工作原理体内微电极碎石仪采用特定高压液电冲击波产生空化效应，通过特制的ＤＪ１８１５型微电极高频脉冲放电，在胆结石周围及表面产生空化微爆破效应，使结石崩解。ｉＭＥＳＩＢ型体内微电极碎石仪是ｉＭＥＳＩ型的升级版，界面由原来的３种模式改进为４种模式，每种模式设有不同的功能及放电频率，可根据结石大小和硬度调节碎石能量和碎石模式［１０１１］。主机输出能量值从小到大共有７个档位，分别为０．１０Ｊ、０．１５Ｊ、０．２０Ｊ、０．２５Ｊ、０．３０Ｊ、０．３５Ｊ、０．４０Ｊ，一般可预设为０．３０Ｊ，酌情增减。放电方式从单次脉冲模式→复式脉冲模式一→复式脉冲模式二→变频变幅模式（ＯＯＤ模式），碎石效率由软质结石、较软结石、较硬结石到硬质结石依次提高，但安全性也随之下降。１．３　手术方法全身麻醉下４孔法实施手术。脐下缘穿刺置入１０ｍｍ腹腔镜，剑突下正中线右侧２～３ｃｍ置入１０ｍｍ套管作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下３～５ｃｍ和右腋前线侧腹壁肋下至平脐水平分别置入５ｍｍ套管作为辅助操作孔。切开肝十二指肠韧带浆膜层，充分显露胆总管，先行穿刺抽出胆汁确认，然后用电凝钩纵行切开胆总管前壁，长度约１．０～１．５ｃｍ，吸除外溢胆汁，切口如有出血多可电凝，偶需缝扎止血。置入纤维胆道镜，并灌注生理盐水，向尾侧观察胆总管，向头侧观察肝内胆管，明确结石部位、大小、大致数目、硬度、活动度，以及胆管壁有无炎症等情况。首先尝试应用生理盐水脉冲式冲洗使结石自行排出，或利用套石网篮套取结石。上述措施不奏效者，采用ｉＭＥＳＩＢ型体内微电极碎石仪，将电极导线从胆道镜活检孔送入，胆管腔内灌满生理盐水，碎石能量预设为０．３Ｊ，直视下观察电极导线尖端从胆道镜先端部穿出３～５ｍｍ，对准结石并在距离０．５～１．０ｍｍ开始击发，根据结石大小和硬度选择输出能量及碎石模式。体积较小、质地较软的结石可先采用单次脉冲模式，体积较大、质地坚硬的结石可采用复式脉冲或变频变幅模式。如效果不佳，可依次调整碎石模式，逐渐加大输出能量，直至结石破碎，细小结石随冲洗自行排出，较大块状结石用套石网篮取出。取石结束后，记录取石时间，观察胆管黏膜是否有损伤剥离，胆管壁是否有穿孔，Ｏｄｄｉ括约肌舒缩功能是否良好，十二指肠乳头是否狭窄。根据胆总管直径大小，放置适宜型号的Ｔ管，用４０或３０慢吸收线间断缝合胆总管切口，将Ｔ管自右锁骨中线穿刺孔引出，另于文氏孔置腹腔引流管自右腋前线穿刺孔引出。术后密切观察Ｔ管引流有无出血、结石碎屑，腹腔引流有无胆漏等。２　结果２１例患者微电极碎石后通过生理盐水冲洗自行排出结石，其余２９例需要进一步应用网篮套取结石；从开始碎石到取净结石的时间为２０～６５ｍｉｎ，平均（４１．５±１１．２）ｍｉｎ；结石取净率为１００％（５０／５０）。术中胆管壁出血３例，其中１例经持续灌注生理盐水５ｍｉｎ后出血自行停止；２例用２５０ｍＬ生理盐水加去甲肾上腺素４ｍｇ冲洗后出血均停止。术后胆漏２例，引流观察４～８ｄ后自愈。术后住院时间为７～１４ｄ，平均（１０．２±２．１）ｄ，所有病例均无中转开腹及胆管穿孔。术后４～６周造影证实无残留结石及胆管狭窄，拔除Ｔ管。３　讨论腹腔镜胆道探查取石术中最常用的方法是生理盐水脉冲式冲洗，大多数结石随水流自行排出，如不奏效，即通过间接挤压或网篮套取。但在实践中常遇巨大结石、嵌顿结石、紧密堆砌结石、铸形结石、合并胆管狭窄等多种困难情况。对于肝内胆管结石，网篮很难.. All Rights Reserved.

４８８局解手术学杂志　ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ　２０１９，２８（６）　　　　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ通过，或虽能部分通过，但被迫挤向一侧，难以张开，造成取石困难或失败。对于取石困难的胆总管末端结石，冲洗或网篮套取不能达到目的时，若用取石设备先端部盲目向十二指肠推压，结石会越嵌越紧，常造成取石更加困难甚至损伤胆管末端。为了克服上述问题，可根据结石的不同性状，对软质结石用网篮反复伸缩捣碎；对较软、较硬结石用活检钳蚕食法将结石一点一点地咬碎，使结石逐渐缩小、破碎或松动后再用网篮套取或冲洗，但上述方法十分费时费力。由于肝内胆管结石常合并胆管狭窄，采用传统的活检钳缓慢蚕食结石的方法不仅效率非常低下，而且很难取净。利用球囊导管扩张术也常不能成功取出结石，只能中途放弃，等待后期实施经皮经肝胆管穿刺建立窦道取石、肝切除等其他措施［１２１３］。在处理胆总管结石时，如遇胆总管弯曲、局部膨大、形成襞褶或索带等复杂情况，更增加取石难度，手术常常持续３～７ｈ，延长了麻醉和手术时间，增加了患者经济负担；对年龄较大、体质较差、合并症较多的患者更是增加了并发症风险；同时对术者的体力也是一种严峻考验。因此遭遇胆总管硬质结石时采用多种方法不能成功取石，最终不得不放弃腹腔镜，常需中转开腹或术后改用球囊扩张术等其他方法［１４１６］。为了快速、有效地取净结石，各种碎石仪先后在临床应用。液电冲击波碎石应用最早也最多，其原理是通过低能量高频脉冲放电系统产生的冲击波能量达到碎石效果，但有造成胆道损伤甚至胆道穿孔的可能［６，１７］。超声波弹道碎石应用较少，由于效果较差，不适用于巨大结石或硬质结石，否则长时间高频率输出可致超声波探针发热，增加手术不安全性［７］。等离子碎石通过动力碎石电极发生等离子放能使结石破碎，由于需要多次放能，对嵌顿紧密的结石效果较差，难免延长碎石时间［８，１８］。气压弹道碎石利用气体压缩产生的能量驱动子弹体，将能量以连续脉冲方式传递到结石使之崩解，由于没有热效应，损伤胆管的可能性小，但需用硬质肾镜或输尿管镜代替胆道镜，难以进入所有胆管，影响结石清除率［１９２０］。钬激光系高能脉冲式近红外线固体激光，近年应用较多，碎石效率较高，且同时有良好的止血作用，但操作时可造成内镜视野“苍白”，或产生大量气泡、胆泥及絮状物，形似“沙云”，影响术野，碎石功率较大时易损伤胆管壁，所以对术者有更高的技术要求［９，２１］。近年来，ｉＭＥＳＩＢ型体内微电极碎石仪为腹腔镜下安全实施碎石开辟了新途径。本研究通过对５０例取石困难的胆管结石患者应用ｉＭＥＳＩＢ型体内微电极碎石技术，体会如下：①应针对结石位置、大小、硬度及胆管壁有无炎症等情况选择适宜的碎石模式，以利于快速将巨大结石或嵌顿结石击碎成多个小块，多数通过冲洗即能自行排出，可明显节省网篮套石的工作量，少数未能冲出的结石也易于成功实施网篮套取，显著缩短了取石时间，提高了取石效率和取净率。本组患者有６例肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石和４４例胆总管末端结石，利用该技术取石均获成功。②未发生嵌顿或嵌顿不甚紧密的结石，偶可用网篮套住，但却因体积太大而无法取出，若强行拉出可造成胆管壁撕裂或导致胆总管远端“拔葱式”医疗性损伤。因而，遇此情况也应尽早选择微电极碎石，以提高手术效率，缩短手术时间，避免胆管损伤。③合并胆道严重感染或重症胆管炎应谨慎应用碎石技术。本组碎石过程中３例发生胆管壁损伤出血，考虑均与合并胆管炎有关。尽管出血均不严重，系少量可控性出血，但如遇胆管炎症程度较重，充血水肿明显，仍有出血难以处理的危险。术前检测Ｃ反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白介素６、癌胚抗原ＣＥＡ、糖类抗原ＣＡ１９９等多种蛋白质分子标志物有助于判断炎症严重程度［２２］。④疑有结石并发胆道恶性肿瘤者不宜采用碎石技术，以免导致肿瘤细胞扩散或出血。ＭＲＣＰ联合多期动态增强ＭＲＩ对胆管结石合并胆管癌的诊断准确率较高，可为手术方案提供重要参考依据［２３］。⑤电极轰击位置的选择。电极冲击波可由碎石点向四周传导，所以应尽量靠近结石中心区域，争取最佳碎石效果，保障操作安全性；生理盐水灌注不当时会有大小不等的气泡，光线在气泡表面可发生反射或折射，影响对电极位置的准确判断，部分能量也可随气泡传导分散，减弱碎石功效，因此应通过加压灌注驱走气泡或用取石网篮使气泡破灭，尽量避免气泡导致的能量流失。⑥胆管损伤的预防。结石被击碎成许多碎屑后漂浮于视野中影响观察，应及时冲洗，在清晰视野下再进行碎石，避免盲目连续击发。结石过硬或嵌顿过紧者需多次高能量击发，冲击波可沿裂缝传导至胆管壁，或直接轰击胆管黏膜。若能量累计指示红安全度指针持续上升并超过５０％高度，表明对同一结石放电次数已较多，结石内部可能已经破碎，但外观形状依然完好，此时不宜继续采用ＯＯＤ模式高强度碎石，以免损伤胆管壁。对位于肝内Ⅲ级以上胆管的结石或合并严重胆管狭窄，胆道镜及碎石电极置入十分困难，应作为手术相对禁忌证。⑦预防胆漏。本组有２例胆漏，分析主要原因与胆总管末端不通畅有关。取出结石后可把大号取石网篮经Ｏｄｄｉ括约肌插入十二指肠，将稀释的美兰液经网篮导管注入肠腔内，退出网篮后观察有无美兰.. All Rights Reserved.

局解手术学杂志　ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ　２０１９，２８（６）　　　　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ４８９液返流，以此判断胆总管末端通畅程度，如有狭窄，可适当张开网篮反复扩张［２４］。另外，置放Ｔ管后，胆总管切口应以适当的针距和边距间断全层缝合２～４针，不宜８字或连续缝合。综上，ｉＭＥＳＩＢ型体内微电极碎石仪为顺利处理困难胆道结石提供了一种新的方法，只要根据结石及胆道具体情况灵活选择适当的碎石模式及输出能量，就能显著提高碎石效率和操作安全性，保证肝内外胆道困难结石取石效果。［参考文献］［１］吴　哲，徐　凯，林　渊，等．腹腔镜胆总管切开取石免Ｔ管引流可行性研究［Ｊ］．局解手术学杂志，２０１６，２５（５）：３７７－３７９．ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．１０Ｅ０１５１０２．［２］贾国洪，张　伟，李晓武，等．经腹腔镜胆总管探查一期缝合术中胆囊管导管的临床应用［Ｊ］．河北北方学院学报（自然科学版），２０１６，３２（１０）：４０－４３．ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－１４９２．２０１６．１０．０１５．［３］王鹏飞，李之拓，于朋涛，等．胆囊结石合并胆总管结石的微创诊疗进展［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１８，２３（１２）：９５１－９５４．ｄｏｉ：１０．１３４９９／ｊ．ｃｎｋｉ．ｆｑｊｗｋｚｚ．２０１８．１２．９５１．［４］尚培中，李晓武，任爱玲，等．腹腔镜胆总管探查术后残留结石的内镜进展［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１８，２３（５）：３９６－４００．ｄｏｉ：１０．１３４９９／ｊ．ｃｎｋｉ．ｆｑｊｗｋｚｚ．２０１８．０５．３９６．［５］孙　科，肖　宏，陈安平，等．肝圆韧带入路在腹腔镜再次胆道取石术中的应用价值［Ｊ］．中华消化外科杂志，２０１９，１８（２）：１６０－１６４．ｄｏｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－９７５２．２０１９．０２．０１０．［６］张　斌，曹　宽，温　泉，等．腹腔镜下胆道镜和液电碎石机继发性肝内外胆管嵌顿难取性结石［Ｊ］．局解手术学杂志，２０１８，２７（３）：１８７－１９１．ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．１１Ｅ０１７０７３．［７］李　实，李志团，梁　元，等．７７例超声波弹道碎石系统（ＥＭＳ）胆道碎石术临床效果研究［Ｊ］．当代医学，２０１５，２１（１８）：２２－２４．ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－４３９３．２０１５．１８．０１２．［８］王久刚．腹腔镜联合胆道镜等离子动力碎石术肝内外胆管结石［Ｊ］．内蒙古医学杂志，２０１５，４７（１）：６６－６７．ｄｏｉ：１０．１６０９６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｎｍｇｙｘｚｚ．２０１５．４７．０１．０２５．［９］秦　博．双镜联合钬激光难取性肝内外胆管结石１０例临床分析［Ｊ］．山西医科大学学报，２０１８，４９（３）：２８７－２８８．ｄｏｉ：１０．１３７５３／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６６１１．２０１８．０３．０１６．［１０］王彦铭，向证文，王雨龙，等．腹腔镜下胆道镜联合微爆破碎石仪胆道结石的临床探讨［Ｊ］．华西医学，２０１３，２８（４）：５２８－５３１．ｄｏｉ：１０．７５０７／１００２－０１７９．２０１３０１６９．［１１］刘志刚，刘丹峰，刘丽娟．胆道镜下微爆破碎石术３种模式的选择［Ｊ］．河北联合大学学报（医学版），２０１３，１５（２）：２１７－２１８．ｄｏｉ：１０．１９５３９／ｊ．ｃｎｋｉ．２０９５－２６９４．２０１３．０２．０５２．［１２］钟鼎文，胡　敏，叶荣强，等．专利清石鞘联合肾镜钬激光复杂性全肝型肝内胆管结石［Ｊ］．当代医学，２０１８，２４（２７）：１３９－１４１．ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－４３９３．２０１８．２７．０６０．［１３］尚培中，李晓武，柳　勇，等．经窦道取石技术高龄复杂胆结石的现状与进展［Ｊ］．中华普通外科学文献（电子版），２０１８，１２（６）：４３４－４３８．ｄｏｉ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７９３．２０１８．０６．０１７．［１４］仝麟龙，张俊杰．腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石术与传统开腹术胆管结石疗效的Ｍｅｔａ分析［Ｊ］．中国医学工程，２０１９，２７（１）：１０－１４．ｄｏｉ：１０．１９３３８／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２０１９．２０１９．０１．００３．［１５］冯永安，白茂鹏．两种术式对于胆道结石患者术后胆道压力与胃肠道功能研究［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志（电子版），２０１９，１３（１）：８９－９２．ｄｏｉ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１９．０１．０２８．［１６］武向鹏，崔　薇，武向丽，等．吲哚美辛栓预防十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石术后胰腺炎的作用［Ｊ］．局解手术学杂志，２０１８，２７（６）：４２８－４３１．ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０２Ｅ０１８０３９．［１７］李　志，张剑权，符国珍．经皮经肝胆道镜联合液电碎石取石术复杂胆管结石的临床效果［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２０１７，２３（１２）：８４７－８４８．ｄｏｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１１８．２０１７．１２．０１５．［１８］李　广，刘昭明，李　祯，等．胆道镜等离子碎石术对肝内胆管结石并发症的影响［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１６，２１（８）：６０４－６０６．ｄｏｉ：１０．１３４９９／ｊ．ｃｎｋｉ．ｆｑｊｗｋｚｚ．２０１６．０８．６０４．［１９］付成龙，姚　雄，庄君龙．输尿管镜下气压弹道碎石与经皮肾穿刺钬激光碎石术输尿管上段结石［Ｊ］．局解手术学杂志，２０１９，２８（１）：２１－２４．ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０８Ｅ０１８００７．［２０］邹永锋．硬直胆道镜气压弹道碎石联合鞘管难取性胆管结石［Ｊ］．深圳中西医结合杂志，２０１７，２７（２１）：１３４－１３６．ｄｏｉ：１０．１６４５８／ｊ．ｃｎｋｉ．１００７－０８９３．２０１７．２１．０６８．［２１］陈增银，王存涛，史光军．胆道镜钬激光与液电碎石肝内胆管结石的效果比较［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２０１９，２５（２）：１２４－１２６．ｄｏｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１１８．２０１９．０２．０１１．［２２］王明锋，陈　占，杜　剑，等．ＣＥＡ、ＣＡ１９９在胆石症患者中的检测意义［Ｊ］．局解手术学杂志，２０１６，２５（４）：２８３－２８５．ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０７Ｅ０１５１１５．［２３］刘书林，徐浩铜，刘云波．ＭＲＣＰ联合多期动态增强ＭＲＩ对胆管结石合并胆管癌的术前评估价值［Ｊ］．局解手术学杂志，２０１８，２７（１２）：８８４－８８７．ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０５Ｅ０１８０３２．［２４］王德树，蔡双勇，陈文浩，等．腹腔镜联合胆道镜胆总管结石探讨［Ｊ］．局解手术学杂志，２０１５，２４（４）：４４５－４４６．ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０８Ｅ０１４０４２．（编辑：陈庆利）.. All Rights Reserved.