构建外科药师的知识体系——外科药学(Surgical Pharmacy)

•外科药学•构建外科药师的知识体系----外科药学（Surgical Pharmacy)伍俊妍'，张梅'，王若伦2,魏理3,黎小妍4,曾英彤5,陈吉生6,季波7,吴红卫6,王景浩8,王勇9,郑志华9* [i.中山

大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120;2.广州医科大学附属第二医院，广东广州510260; 3.广州医科大学附属第一医院，广

东广州510120; 4.中山大学附属第六医院，广东广州510655;5.广东省人民医院（广东省医学科学院），广东广州510080;

6.广东药科大学附属第一医院/临床医学院，广东广州510080;7.中国人民解放军南部战区总医院，广东广州510010;8.暨南

大学附属第一医院，广东广州510630:9.广东省药学会，广东广州510080]摘要：围手术期用药的管理已成为临床药师重要的日常工作，目前已有部分医院设立外科药师。随着外科药师队伍的逐步壮

大，如何针对围手术期用药特点，规范外科药师培训成为当务之急。然而，当前尚未形成一套系统的、完整的知识体系。外科

围手术期由于其独特的特点，药学所面对的问题不同于其它疾病，在知识体系方面足以构建为学科，我们称之为“外科药

学（surgical pharmacy)

”。本文创新性提出外科药学概念，通过搭建围手术期生理病理特征、外科药师的工作模式和流程、围手

术期药物、围手术期的药物管理等四个方面的知识版块，其中围手术期药物包括抗感染、抗血栓、镇痛、营养、血糖、

血压、液体管理、糖皮质激素的应用、术后恶心呕吐、特殊人用药等，构建外科药师的知识体系—外科药学，为外科药师培

训及工作规范化、专业化开展提供支撑。关键词：外科药师；外科药学；围手术期；知识体系中图分类号:R95

文献标志码:A

文章编号：1674-229X(2021)01-0001-08Doi： .1674-229X.2021.01.001Surgical Pharmacy

： Knowledge Construction for Surgical PharmacistsWU Junyan1, ZHANG Mei*,WANG Ruolun2,WEI Li3,LI Xiaoyan4 ,ZENG Yingtong5, CHEN Jisheng6,JI Bo,WU

Hongwei6 , WANG Jinghao8, WANG Yong9 , ZHENG Zhihua9*

Yat-Sen Memorial Hospital, Sun Yat-Sen University,Guangzhou .Guangdong 5020 .China

；2. Second Affiliated. Hospital of Guangzhou Medical University ,, Guangzhou Guangdong 510260,

China

；3. The First Affiliate Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, Guangdong 5 020, China； 4. The Sixth Affiliated

Hospital,Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Guangdong 510655, China； 5. Guangdong Provincial People * s Hospital ( Guangdong

Academy of Medical Sciences) , Guangzhou, Guangdong 510080, China； 6. The First Affiliated Hospital/School of Clinical Medicine of

Guangdong Pharmaceutical University, Guangzhou, Guangdong 510080, China

； 7. General Hospital of Southern Theater Command of

PLA , Guangzhou, Guangdong 510010, China

； 8. The First Affiliated Hospital, Jiruin University, Guangzhou, Guangdong 510630, China

；

ong Pharmaceutical Association .Guangzhou .Guangdong 5100^0, China]ABSTRACT

： The management of perioperative medication has become an important daily work for clinical pharmacists. At present,

some hospitals have established the position of surgical pharmacist. As the number of surgical pharmacists increasing, the training of

surgical pharmacists according to the characteristics of perioperative medication will become top priority. However,the body of knowledge

for surgical pharmacists has not yet been established. During the perioperative period, due to its unique characteristics, the problems

presented in pharmacy are different from the treatment of other diseases. In tenns of knowledge system,it is enough to be constructed as

a subject,which is called surgical pharmacy. In this paper,the concept of surgical pharmacy is put forward creatively. And the body of

knowledge for surgical pharmacists, namely surgical pharmacy, is constructed from four aspects： perioperative pathophysiology, work

pattern and work flow for surgical pharmacists, perioperative medication therapy, including anti-infection，anti-thrombosis, analgesia,

nutrition, blood glucose, blood pressure and liquid management, the use of glucocorticoids, postoperative nausea and vomiting, and

medication in special populations, and perioperative drug management, for the training of surgical pharmacists as well as the

standardization and specialization of their WORDS：surgical pharmacist； surgical pharmacy； perioperative period； body of knowledge作者简介:伍俊妍，主任药师，研究方向：药事管理，临床药学

月良务，E-mail :snownotrace@ •通信作者:郑志华，主任药师，研究方向：药事管理、医院药学和药学今日药学2021年1月第31卷第1期Pharmacy Today, 2021

January, Vol. 31

No. 1

与药物相比，国内外的外科医生都更关注

手术，外科药物管理不足的问题亟待解决。

2015年，广东省药学会率先提出“外科药师”的概

念。随后，在药品零销售政策下，该学会大力推动药

师从药品供应向药学服务技术转型，发文呼吁设立

“外科药师”岗位，以期解决上述问题，并发布了《加速

康复外科围手术期药物管理医药专家共识》等多

个专家共识[，为开展外科药师工作提供了参考。尽管目前已有部分医院设立外科药师并发表了

相关论文>7]，但外科的药学工作仍属新兴领域，随

着外科药师队伍的逐步壮大，加强外科药师培训将

成为当务之急。然而，当前尚未形成一套系统的、完

整的外科药师知识体系。本文旨在构建外科药师的知识体系---外科药学（surgical

pharmacy )，为外科药师培训及工作规范化、专业化开展提供支撑。1外科药学的定义2围手术期患者的病理生理特点〜〜围手术期是指从决定手术时起，到与本次

手术有关的基本结束为止的一段时间，包括手

术前、手术中和手术后三个阶段，是外科患者的一个

特殊阶段[13 ]。围手术期病理生理的变化涉及全身

各器官、系统，变化复杂,具有整体性和特异性。一

方面各种病理生理变化相互作用，相互联系，具有整

体性原则;另一方面，不同的手术、不同患者其围手

术期的病理生理变化不尽相同，又有各自特殊的病

理生理表现。围手术期的应激反应是所有患者在围手术期均

会面临的医学问题，是围手术期病理生理变化的典

型特点。围手术期的应激是由外周和中枢系统、内

分泌器官及体液系统相互制约引起的一系列生理、

病理反应，围手术期中患者的焦虑情绪、手术、麻醉

等都会引起应激反应。机体受到应激性刺激时，神

经-内分泌-免疫系统会发生变化，首先是下丘脑-垂

体-肾上腺皮质轴系统和交感神经-肾上腺髓质系统

产生兴奋，多种组织器官功能相应发生变化，以维持

内环境稳定,促使机体恢复正常生理状态，见图1。

在应激过程中，神经内分泌通过激素、神经肽、神经

递质等信息分子的作用影响免疫应答反应，参与某

些围手术期的病理过程，而应激反应表现主要有神

经-内分泌变化，细胞体液反应，器官、组织功能代谢

变化。外科药学是研究围手术期患者特殊用药特点，

寻最适合围手术期患者药物方案，解决围手

术期患者药物相关问题，以改善围手术期患者临床

结局的学科。与美国卫生系统药师协会（American

Society

of

Health-System

Pharmacists,

ASHP)所提出

的外科药学服务内容有所区別，外科药师除ASHP

提出的工作外，还应特别关注围手术期的药物治

疗_〇应激源______心率加快

收缩力增强交感神经兴奋

儿茶酚胺增多

ADHt —彳、动脉收缩提高血管平滑

肌对儿茶酚胺

的敏感性垂体-肾上腺皮质

系统活动加强-肾上腺糖皮质激素增多<

血管紧张素----------------.醛冏酮分

泌增多抗利尿泌增多外周阻力增加肾小动脉

内压降低肾素分

’泌增多'血筲紧张素原肾小管对小钠

重吸收增加维持血压微循环灌流减少

压力降低组织液人血微循环缺血

组织缺氧I1水钠潴留维持血量保丨iF.心脑重要器官的血液供给图1应激反应[12]• 2 •Pharmacy Today, 2021

January,

Vol. 31

No. 1今日药学2021年1月第31卷第1期

2.1神经-内分泌变化神经-内分泌改变是应激状态下最早最基本的

反应，主要表现为蓝斑-交感-肾上腺髓质系统和下

丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（11}^〇11131301丨〇9丨111丨1317-3(丨-

renal

axis，HPA)的强烈兴奋。此时，儿茶酣胺和肾

上腺糖皮质激素释放增加，在心血管系统方面会引

起心率加快、心肌收缩力增强、血压上升，微循环灌

流减少导致微循环缺血和组织缺氧;在呼吸系统，会

引起支气管扩张，肺泡通气量增加，机体摄氧量增

加;激活胰腺组织cx受体，减少胰岛素分泌;激活P

受体，使胰高血糖素分泌增加，促进糖原分解、脂肪

动员、糖异生，使血糖升高，增加能量供应;促肾上腺

皮质激素（ACTH)、生长激素（GH)、肾素和促红细

胞生成素分泌增加。同时，HPA轴激活，促肾上腺

皮质激素释放激素（CRH)分泌增多引起兴奋、焦虑

等情绪反应,促进糖皮质激素分泌，内啡肽释放，机

体处于应激状态。2.2细胞体液反应应激状态下，机体细胞也可能出现一系列细胞

内信号传导和相关基因的激活，如产生热休克蛋白、

急性期反应蛋白或某些细胞因子等，这些蛋白质多

半具有保护作用，是机体在细胞、蛋白质、基因水平

下的应激反应表现，参与体内代谢和生理调节过程。

2.3功能代谢变化应激时机体的功能代谢变化包括能量和物质代

谢、中枢神经系统、免疫系统、心血管系统、消化系

统、血液系统及泌尿生殖系统的变化。以能量和物

质代谢变化为例：当机体产生应激反应时，因儿茶酚

胺抑制胰岛素分泌，促使糖原分解增加，使血糖升

高;此外生长激素亦有不同程度的增加，其可促进脂

肪分解和增加糖异生作用。应激时机体能量代谢明

显增强，物质代谢总体表现为分解增加，合成减少,

代谢率升高。围手术期的病理生理变化涉及全身各个器官、

系统，应激反应中各个系统的相互联系、相互制约，

且变化复杂，临床要综合考虑患者在围术期的各种

病理生理情况进行药物治理管理。3外科药师工作模式及流程药物管理（medication

therapy

management,

MTM)模式强调“以患者为中心”，是一套由经过规

范化培训、具备药学专业技能的药师向患者提供包

括用药教育、咨询指导、药物重整等在内的全过程药今日药学2021年1月第31卷第1期物管理服务[14]，是一个以患者为中心的服务过

程，包括分析和评估患者及其全部药物方案，而

不仅仅是关注个体患者使用的药品。MTM是药师

与患者共同协作的过程，可以提高患者对其药物治

疗的认识，解决患者用药有关问题或顾虑，使患者能

够对药物及健康状况进行自我管理。围手术期

患者因其病理生理特点各异，外科药师正是基于

MTM模式的核心要素,帮助患者和临床医师解决药

物相关问题。外科药师具体工作可包括用药评

估、医嘱重整、处方精简、用药监护、用药教育和出院

随访。外科药师工作流程见图2。外科药师工作流程评估-医嘱重整-处方精简-用药监护-用药教育-出院随访图2外科药师工作流程

3.1评估评估是一个系统而全面的过程，外科药师收集

围术期患者个体的基本信息、评估围术期药物、

确认药物相关问题。3.2医嘱重整通过比较患者在围手术期期间使用的用药方案

与药物医嘱是否一致，解决医疗偏差或潜在的用药

问题，确保患者医疗安全。3.3处方精简针对围手术期可能存在的多重用药问题，对可

能导致患者损害或患'者不再获益的用药，考虑每一

个药物的相关风险和由于药动学和药效学相互作用

而导致多种药物累积的风险，充分权衡利弊后减少

该药剂量或停用该药，目标是让患者尽快进入手术

状态。3.4用药监护外科药师对围术期患者提供用药监护，密切监

测药物效果和药物不良反应的发生，及时对药

物方案提出建议。外科药师可通过合作药物治

疗管理

I旲式（collaborative

drug

therapy

management,

CDTM),通过与内科医生和外科医生签订处方协

议，以获得协议处方权，解决药师没有处方权的问

题，成为内科医生在外科发挥作用的抓手。“3.丨”“3.2”“3.3”“3.4”的工作如在患者人院前

开展,可在药学门诊进行。Pharmacy Today ,2021 January, No A • 3 •

3.5用药教育外科药师为围手术期患者提供用药教育和用药

信息，以提高患者药物的自我管理能力,协助患

者改变其生活方式。3.6出院随访结合患者个体化需求对患者进行出院随访，如

通过药学门诊对患者进行出院随访和药物效果

追踪。药师是外科团队的一员，药学门诊的药师

同样可采用CDTM模式，由医生授予药师协议处方

权加以解决药师没有处方权的问题。4围手术期药物我们强调，外科药师重点关注围手术期患者的

预防感染、血栓、疼痛、营养、血糖、血压、液体管理、

呕吐及糖皮质激素的使用等问题，即使围手术期患

者与非围手术期患者可能具备同样的临床表现，但

基于围手术期患者的病理生理特点，可能需对其采

取不同的药物方案。结合围手术期患者病理生

理特点，如何针对围手术期患者与非围手术期患者

采取不同的药物方案是外科药学的主要关注

方向。4.1围手术期药物概论近年来，加速康复外科（enhanced

recovery

after

surgery，ERAS)迅速发展，其是指在围手术期米用一

系列有循证医学证据的优化措施，以减少手术患者

的并发症及创伤应激，达到快速康复的目的。EARS

要求组成以患者为中心的多学科团队，成员包括医

生、药师、护士、康复师、营养师等，多模式解决引起

康复延迟和导致并发症的因素。在EARS实施路径

中，从患者人院到手术，包括术前、术中、术后，与药

物相关的要素包含了预防感染抗菌药物方案、

预防静脉血栓方案、围手术期镇痛方案、营养支持、

围手术期血糖管理、围手术期液体管理、术后恶心呕

吐防治等[m61。药物使患者获益的同时亦会

带来药物相关问题。多项国内外研究表明，药

师参与外科工作可减少围手术期并发症的发生率、

缩短住院天数、提高患者用药依从性、提高ERAS路

径的正确执行率等[IW9i。手术过程对患者来说是

创伤修复的过程，患者的机体情况、手术过程、围手

术期应激等均可能导致患者器官功能紊乱和手术并

发症的发生，从而影响术后康复。因此，临床药师参

与围手术期药物管理，以患者为核心制定临床• 4 • Pharmacy Today,2021 January,Vol.31 NoA药物策略，开展以合理用药为主导的药学

管理工作，内容包括抗感染、抗血栓、镇痛、营养、血

糖、血压、液体管理、糖皮质激素的应用、术后恶心呕

吐、特殊人用药等，至关重要，见图3。围手术期药物图3围手术期药物体系4.2围手术期预防应用抗菌药物管理围手术期预防性应用抗菌药物主要是为了预防

手术部位感染（surgical

site

infection,SSI),即围手术

期发生在浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉

及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系

的、术后可能发生的其他部位感染。SSI可延长患

者住院时间，增加住院成本，是一个重要的医疗质量

问题[M]。围手术期预防性应用抗菌药物有助于预

防SSI，但其使用应把握预防用药原则，根据患者手

术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、

手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌

药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影

响和经济学评估等因素进行综合判断是否需预防性

应用抗菌药物，且需综合考虑适宜的抗菌药物品种

及制定合适的给药方案[21]。4.3围手术期抗栓管理患者在接受手术期间伴随着明显的血栓风险，

一方面是由于患者术前活动减少、术中制动和术后

长期卧床导致患者静脉血流减慢；另一方面麻醉及

手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血

系统，导致高凝状态或血栓形成[22]。对于长期服用

抗栓药物并需要行普通外科手术的病人而言，停止

抗栓会增加血栓栓塞风险，维持又会增加

手术出血的风险，影响围手术期的安全[23]。面对手

术的各种出血风险，充分权衡患者出血和血栓形成

的风险，采取适当的药物方案，对于加强术前相

关药物的使用或停用管理、预防术后静脉血栓有重今闩药学2021年1月第31卷第1期

要意义。4.4围手术期疼痛管理手术后疼痛（postoperative

pain)是手术后即刻

发生的急性疼痛，是机体受到手术刺激后的一系列

生理、心理和行为上的反应，通常持续不超过3~7

天，常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻

炼的关节置换等手术。手术后疼痛未得到充分控

制，将会对机体带来一系列不利影响，如增加耗氧

量，影响缺血脏器;触发有害脊髓反射弧，降低肺功

能;减少胃肠蠕动，延迟胃肠功能恢复等[1]。然而,

患者术后急性疼痛不足和过度都会导致严

重后果[24]。良好的疼痛管理能减少患者术后应激，

减弱术后免疫抑制，加速肠道功能恢复，促进患者早

曰康复[25]。外科药师参与围术期疼痛患者的疼痛

评估和健康教育、协助医生制定镇痛方案并监测镇

痛方案的疗效，有助于降低患者术后并发症的发生

率及缩短术后住院时间，减少医疗费用，减少不良

反应及促进用药安全，而掌握围手术期疼痛管理相

关内容将为外科药师参与围手术期疼痛管理提供知

识支撑。4.5围手术期营养管理围手术期营养管理是指围手术期患者在饮食摄

人不足或不能摄人的情况下，通过肠内或肠外途径

进行补充或提供全面、充足的机体所需的各种营养

素，以达到预防和纠正患者营养不良，增强患者对手

术创伤的耐受力和促进早日康复的目的。围手术期

因手术等原因会促使机体产生应激反应，引起机体

分解代谢，总体表现为分解增加，合成减少,患者的

代谢率升高。过度的分解代谢对机体无益，可延长

患者术后康复时间，因此术后快速康复的关键是减

少分解代谢，使患者尽快恢复代谢平衡，维持能量和

蛋白质平衡。围手术期患者常见营养制剂包括肠内

营养制剂和肠外营养制剂。围手术期营养管理，无

论是使用肠内营养还是肠外营养，都应严格把握应

用指征使用，为患者制定个体化营养方案和提供营

养药学监护。4.6围手术期血糖管理围手术期患者在手术应激、手术创伤和术后疼

痛等因素影响下,可使神经-内分泌系统产生一系列

反应:交感神经系统兴奋促使胰岛素反向调节激素

包括儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高血糖素和生长激素

分泌增加,胰岛素分泌相对减少，导致脂肪和蛋白分

解作用增强，糖异生增加，促使血糖升高；同时，儿茶

酚胺加速肝糖原分解也促使血糖升高。此外，肿瘤

今日药学202丨年1月第31卷第1期坏死因子-ct,白介素-6和白介素-1细胞因子也可刺

激反向调节激素的分泌，引起胰岛素抵抗，加重糖代

谢紊乱U6]。研究表明，围手术期血糖异常与患者术

后不良临床结局相关，包括增加患者术后感染率、使

伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良

事件的发生率，同时还增加外科手术危险性和围手

术期死亡率[2M1]。因此，围手术期良好的血糖控制

对于改善患者的预后具有十分重要的意义。胰岛素

是围手术期患者控制围手术期血糖的首选。与此同

时，外科药师应加强对围手术期血糖的管理,关注患

者围手术期的病理生理特点，结合手术类型和患者

情况制定个体化血糖控制目标、方案及血糖监

测计划。4.7围手术期血压管理围手术期血压异常波动包括围手术期高血压和

围手术期低血压。围手术期高血压通常是由于自主

神经系统活性增加或抑制不足引起，与患者情绪如

紧张、焦虑，患者原发性高血压、继发性高血压、容量

负荷过重、麻醉等影响因素有关。围手术期患者血

压过高，不仅会增加心肌耗氧量，影响心肌供血，诱

发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大，

而且会增加术中、术后创面出血几率;此外，高血压

合并靶器官损害也会明显增加麻醉危险性[4]。因

此，围手术期高血压的目标是维持心肌氧供应

和需求间的适当平衡[32:。而围术期低血压是相对

于患者基础血压而言，与患者基础疾病、麻醉或麻醉

药物的使用、神经反射性低血压、体位性低血压、仰

卧位低血压综合征及手术等因素有关，可造成组织

器官低灌注，增加术后谵妄、脑卒中、心肌缺血、心肌

梗死、急性肾损伤等风险及增加术后死亡率,其

目标主要是在低血压值出现后进行反应性治

疗K33;。围手术期血压波动直接影响患者预后，良

好的血压控制对预防术中并发症和改善患者预后有

非常重要的意义。外科药师可以根据患者的具体情

况、疾病程度、手术类型及手术时间等制定个体化血

压控制目标及药物方案，以期达到良好的围手

术期血压管理目标。4.8围手术期液体管理人体内水、电解质正常代谢和酸碱平衡是维持

机体内环境稳定的重要因素，而内环境稳定是机体

生命活动正常进行不可或缺的条件。然而，创伤、手

术及许多外科疾病都有可能导致体内水、电解质代

谢紊乱和酸碱平衡失调，幵展围手术期液体管理是

一个重要内容。外科液体主要目的为提供有效Pharmacy Today,2021 January,Vol.3l No. ^

容量支持,维持和恢复组织灌注，同时保障液体分布

平衡，保证机体内环境的稳定，因此合理有效地使用

液体对于外科患者早期恢复和预后起到积极作

用["]。临床上常用的液体药物有晶体液和胶

体液，其中晶体液包括生理盐水、乳酸林格液、葡萄

糖溶液、复方电解质等，胶体液包括白蛋白溶液、羟

乙基淀粉、明胶代血浆和右旋糖酐等。外科药师必

须了解人体体液生理病理改变特点，掌握液体

药物的合理应用原则，以达到优化围手术期液体管

理的目的。4.9围手术期糖皮质激素的应用糖皮质激素可影响机体代谢，具有强大的抗炎、

抗毒素、抗休克、免疫抑制和抗过敏作用，而其生理

药理作用决定了它在围手术期的广泛应用，包括肾

上腺皮质功能不全等的替代、防治术后恶心呕

吐、减轻术后疼痛、减轻术后水肿、降低术后炎症反

应、防治术后支气管痉挛、抑制器官移植排斥反应

等。糖皮质激素可分为短效、中效、长效，代表药物

分别为氢化可的松、泼尼松、地塞米松等。基于糖皮

质激素的药理特点，它在临床应用中是一把双刃剑，

一方面有助于调节心肺功能、降低术后多种并发症、

抑制全身炎症反应，另一方面又可增加感染风险，延

缓伤口愈合，诱发应激性溃瘍，因此正确认识和把握

围手术期糖皮质激素的应用有助于最大限度发挥其

生理作用。4.10术后恶心呕吐药物术后恶心呕吐（postoperative

nausea

and

vomi-

ting，PONV)在普通外科患者中的发生率约30%，在

高危人则高达80%，是手术麻醉最常见的副作用

之一，可导致电解质紊乱、伤口裂开、食管破裂、延迟

患者出院时间等[34'%]。P0NV发生机制复杂，可由

多种神经递质和受体如胆碱能受体M,、多巴胺D2、

组胺受体H,、5-HT,介导发生，其发生风险与患者

自身相关因素、外科手术、麻醉和围手术期药物

如阿片类药物相关[37]。目前对P0NV的防治措施

是以药物为主，通过药物作用在皮层、化学触发

带、呕吐中枢、内脏传人神经，继而阻断5-羟胺、

多巴胺、组胺、胆碱和神经激肽受体等一个或多个受

体而发挥疗效，常见药物有5-HT,受体阻断剂、NK1

受体阻断剂、糖皮质激素、抗胆碱能类药物、丁酰苯

类药物、吩噻嗪类、抗组胺类药物、苯甲酰胺类

等[37]。恶心呕吐会给围手术患者患者带来极大痛

苦,优化围手术期P0NV的药学管理路径将有助于

提升患者满意度。Pharmacy Today, 2021

January,

Vol. 31

No. 14.11围手术期其它药物围手术期预防应用抗菌药物、抗血栓、疼痛、营

养、血糖、血压、液体、糖皮质激素应用及P0NV等

管理是围手术药物的常见内容，但除此之外，外

科药师对于其它疾病药物亦应予以关注。比如

免疫相关外科疾病等的药物。研究表明组织损

失、术后感染、麻醉和镇痛药物的使用、失血和输血、

手术前后的焦虑和心理应激、疼痛等都可导致患者

术后发生机体免疫抑制。基于外科损伤后机体免疫

功能变化防治的病理生理基础，外科药师需在术前、

术中及术后做好相关监护，结合患者手术类型及患

者免疫功能情况，如评估患者术前是否需要停用免

疫抑制药物、化疗药物或大剂量类固醇药物，以达到

改善患者免疫功能、减少患者术后爆发性感染发生

的风险的目的[111。另外,专科药物，如肿瘤患

者的辅助化疗和移植患者的免疫抑制剂剂量调整

等,也是外科药师需要关注的。4.12特殊人的药物老人、儿童、孕妇及肝肾功能不全人等特殊人

在病理、生理方面与普通成年患者有所不同，其疾

病类型、临床表现、诊断方案与疾病转归均有其

特点，围手术期中更应予以特殊关注。以小儿围术

期补液为例，手术创伤及疾病本身对患儿的刺激可

造成水电解质紊乱，但研究表明补液过多和动脉导

管未闭、支气管肺发育不良、脑室内出血、坏死性小

肠炎的发生有密切关系[11]。由于小儿各系统、器官

都处于快速生长、发育的未成熟阶段,在计算围手术

期液体需求时,除了要适当考虑麻醉和手术期间液

体和电解质平衡的特征性变化、术前禁食、麻醉药药

物效应、激素变化和通气等因素影响外，还要结合小

儿自身特点制定，并要求随着患儿病情变化做必要

的调整，严格计算患儿所需的补液量[38]。老人、儿

童、孕妇及肝肾功能不全人，在生理上有其特殊变

化，当其处于疾病状态下尤其在围手术期阶段，生理

病理变化更是错综复杂，因此对围手术期特殊人

药物的充分认识有重要意义。5特殊管理药物在围手术期的管理及应用围手术期作为特殊阶段，外科药学除了关注围

手术期病人的病理生理特点、不同患者围手术期药

物方案等问题，还应加强对特殊管理药品如麻

醉类药品和精神类药品、超说明书用药、易被不合理

使用的药物如质子泵抑制、抗菌药物等方面的管理

和应用。今日药学2021年1月第31卷第1期

51特殊管理药物在围手术期的管理国家麻醉药品、精神药品、医疗用及放

射品属特殊管理药品。比如，麻醉药品易成瘾，

兼备疗效和毒性双重作用，如管理不善和使用不当，

会发生流弊，危害人民健康，影响家庭生活，甚至危

害社会治安，加强麻醉药品的使用和管理尤为重要。

鉴于此类药品的特殊性，学习其相关法规及要素，有

助于加强围术期特殊药品使用的环节管理,达到规

范化管理目的，减少因管理不当带来的风险。5.2特殊管理药物在围手术期的应用特殊管理药物可以起到作用，但如应用不

当，也可能给患者带来风险。以麻醉镇痛药为

例，其在术中可用于麻醉诱导、麻醉维持、靶控输注，

术后可用于镇痛。麻醉相关的药物有全身麻醉

药物包括静脉麻醉药和吸人性麻醉药、局部麻醉药

以及椎管内麻醉等相关药物，常用的给药方式有口

服给药、肌肉注射、静脉注射、用于硬膜外镇痛的椎

管内给药、患者自控镇痛以及透皮给药和经口腔粘

膜、鼻腔粘膜给药等。对于特殊管理药物在围手术

期的应用,需认识特殊管理药物的特点，结合患者的

年龄、病理生理特点、疾病状态选择合适的药物

方案和给药方式。5.3超说明书用药管理超说明书用药在各国是一种普遍存在的药物治

疗实践模式。由于药品说明书更新较慢，与临床实

践难以保持同步，另外药品在上市前的研究有限，极

少针对围手术期这个特殊的病理生理时期进行研

究，并且对于孕妇、儿童、老年人等特殊人研究也

通常不足，因此超说明书用药在临床中不可避

免。但另一方面，尽管超说明书有其合理性与必要

性，从安全用药的角度出发，超说明书用药的安全性

循证证据常常缺乏，尤其处在应激状态下的围术期，

超说明书用药可能给患者带来风险。因此，权衡围

手术期超说明用药使用利弊，规范超说明书用药备

案和使用流程，充分获取患者知情同意，对加强超说

明书用药管理十分重要。5.4围手术期常见不合理用药的管理药物是围手术期中常见的手段，但不合理

用药现象也十分常见，如手术预防使用抗菌药物选

择不当、镇痛药物的不当使用等。比如预防使用抗

菌药物，对于腹股沟疝修补手术、甲状腺疾病手术、

乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥落手

术、颅骨肿物切除手术、经血管途径介入诊断手术患

者，原则上不预防使用抗菌药物，应严格把握用药指

今日药学2021年1月第31卷第1期征。再如阿片类药物的使用。多项研究证实，令人

满意的镇痛效果可以促进恢复和改善术后结

局|3IM21。据统计，全世界约有80%接受手术的患者

使用阿片类药物作为缓解疼痛的基本药物。然而，

阿片类药物也会导致许多不良反应发生，其不合理

使用将使患者产生滥用、依赖、成瘾,甚至因过量使

用而导致死亡，这些严重事件也将增加术后并发症、

发病率和死亡率的发生，影响医疗资源利用[43]。质

子泵抑制剂（proton

pump

inhibitor,

PP丨）的不合理使

用在国内外都较为常见。然而，随着PPI使用越来

越普遍，其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显，主

要表现在预防性用药指征不明确和预防疗程过

长[441。正常的胃黏膜屏障能够保护胃黏膜结构和

功能的完整性，而胃黏膜结构和功能的完整性又依

赖于正常的黏膜保护机制和胃酸分泌之间的平衡。

临床预防性使用PPI,可迅速控制并减少胃酸的分

泌，明显降低胃酸对黏膜的进一步损害作用，但预防

性使用PPI应严格掌握使用指征[441。围手术期

PPI规范合理使用需要医生、临床药师及患者共同

努力。充分认识预防性使用PP丨的目的、范围，了解

PPI处方精简及临床应用注意事项，有助于外科药

师参与围手术PPI使用的管理，加强不合理预防用

药的适时干预，帮助临床医师明确PPI使用指征。为此，识别围手术期常见不合理用药，加强管

理，有助于提高合理用药水平,保障患者用药安全。6结语外科药师是外科和内科沟通的桥梁，外科药学

则是保障整个围手术期药物安全的基石。如

今,面临着外科药师人才队伍培养需求的增加，外科

药学体系的构建，将为临床药师提供一个系统的、连

贯的、全面的外科药师知识体系，有助于临床药师快

速融入外科药师的角，帮助医院更好地开设外科

药师岗位，并迅速弥补外科医生中内科医生缺乏的

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