阴道助产的应用

实用妇产科杂志

2019

年

1

月第

35

卷第

1

期

Journal of

Practical

Obstetrics

and Gynecology

2019

Jan.

Vol.

35 ,No.

1・12・始出现的）、是否有M50%的宫缩都伴有减速（频发减

速）、减速的分类:早期、变异、晚期（不用典型、或不典

型来描述）。产时的持续胎心监护应每小时评估一次并记录,

如果有异常的图形则缩短评估的间歇；同时需确定胎

监图上的时间正确;分娩后应保留监护图纸或存盘电子胎心监护的优势在于其对预测胎儿正常酸

碱平衡具有较高的灵敏度；同时缺陷在于对胎儿酸中

毒和神经系统损伤的预测价值有限。临床工作中，胎

心率图形的处理需要注意结合孕妇和胎儿是否存在

高危因素及产程进展等进行综合分析参考文献1

American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists.

ACOG

practice

bulletin:

intrapartum

fetal

heart

rate

monitoring：

nomenclature,

inter­pretation

,and

genera]

management

principles

,

J

.

Obstet

Gynecol,

2009,114（1）：192

-202.[2]中华医学会围产医学分会.电子胎心监护应用专家共识[J].中

华围产医学杂志,2015,18（7）:486

-490.[3

]

Queensland

Clinical

Guideline.

Maternity and

neonatal

Clinical

Guide­lines

:Intrapartum

fetal

suneillancr

J

.

Queensland

Health

,2015,5

（1）:1

-31.（收稿日期：2018-ll-23）文章编号:1003

-6946（2019）01

-0012

-03阴道助产的应用周莉'，范玲2（1•首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京100026；2.北京新世纪妇儿医院产科，北京100102）中图分类号：R717

文献标志码：B阴道助产手术包括产钳助产术和胎头吸引术两

种"分娩过程中发生产程异常或需要紧急分娩时，把

握阴道助产术的手术指征、掌握手术技巧、了解母儿

并发症、正确选择手术方式，可以使产妇、胎儿迅速地

脱离危险,保障分娩安全,减少母婴损伤，产钳术和胎头吸引术有着悠久的历史。产钳由

16世纪Chamberlen家族发明至今应用已有400年的

历史1733年,埃德蒙•查普曼发表了第一篇详细描

述产钳的文章。当代常用Simpson产钳，还有适于旋

转胎头的TuckerMcIane产钳和Kielland产钳等。产钳

分左右两叶.每叶均由叶、颈、锁、扣及柄组成。使用

时医生将产钳分别置于胎头两侧.两叶扣合后，医生

用臂力并借助产妇子宫收缩和腹压之力，牵引产钳协

助产妇娩出胎头。1848年James

Simpson使用一个罩

杯贴附在胎头上，杯子接活塞气泵.借助负压吸引协通讯作者:范

玲,E-mail: fanling8027@

sina.

cn

助胎头的娩出,此后，许多人曾尝试制造吸引胎头进

行牵引的设备。直到1953年,Tage

Malmstrom在前人

研究设计的基础上，应用新的原理制造出了目前所公

认的胎头吸引器装置。现在Kiwiomni胎头吸引器的

吸杯由软硅胶材料制成,相比传统的金属杯体，具有

更容易操作的主干部分,主干与杯体在同一水平面连

接，可以适用于所有胎儿体位，包括枕横位及枕后位:

对胎儿的头皮损伤率大大降低。1阴道助产术前评估1.

1产妇妊娠期及分娩期状况评估具有妊娠期和

分娩期合并症或并发症（如产前出血、妊娠期高血压、

妊娠合并心脏病等）的产妇，分娩时可能需要阴道助

产’此外，全面关注产程进展，若第一产程和第二产

程均进展缓慢，预计可能存在母胎不良结局。若产程

中使用硬膜外麻醉分娩镇痛，可能会影响第二产程产

妇屏气用力，在助产的同时适当应用小剂量缩宫素加

强宫缩是必要的。1.2头盆情况的评估

妊娠晚期，应做好骨盆评估，除

外头盆不称的问题，分娩过程中检查胎方位、胎先露位

置的高低、胎头颅骨塑形程度及胎头水肿的范围大小临床医生可以通过腹部检查,触及胎背还是胎儿

肢体来判断胎方位，同时通过阴道检查胎头矢状缝和

前后凶门来判断。阴道检查胎先露的骨质部分已达

坐骨棘平面下3

cm,胎头无塑形，颅骨无明显重叠，通

过矢状缝了解胎方位。如果胎儿头皮水肿或颅骨重

叠，难以摸清楚矢状缝或因I'

J，可尝试摸到胎儿的耳

廓边缘，这也是胎头达到盆底的一个标志，结合耳廓

和耳道的关系判断胎方位。此外，可借助超声检查明

确胎头位置和胎方位:在超声探头引导下.沿着胎儿

脊柱的位置，到胎头，明确胎儿脑中线、枕骨部、丘

脑、小脑等标志判断胎方位'C.1.3阴道助产术前提条件

①无明显头盆不称,胎头骨

质部分最低点在坐骨棘平面或以下;②宫口开全;③胎方

位明确;④胎膜已破「若胎膜未破,应先行人工破膜;⑤

需为活胎.死胎可等待自产或穿颅;空膀胱。2015年,美国妇产科医师学会（American

College of

Obstetricians

and

Gynecologists,

ACOG）对阴道助产的分

类:①中位阴道助产:胎头已衔接,胎头最低点在坐骨棘

平面0

~

+2

cm之间;②低位阴道助产:胎头最低点在

坐骨棘平面+2

cm以下,但未达到骨盆底部;③出口产

钳:胎头拨露,胎儿颅骨已到达骨盆底部121

O选择何种助产方式，要综合产妇的条件、胎头的

位置、以及操作者的习惯和熟练程度2阴道助产术适应证2.

1胎儿窘迫或胎心监护异常,需要尽快娩出胎儿者

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期

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of

Practical

Obstetrics

and

Gynecology

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Jan.

VoL

35

,No.

・13・2.

2需要缩短第二产程者,如产妇有妊娠并发症(子

痫前期、GDM等)或合并有其他系统疾病不适合用力

想位置，称为俯屈点。该点位于矢状缝后囱前方3

cm

处。③放置吸引器时左手将两侧分开，左手中指

屏气。2.3第二产程延长者，如产程中宫缩乏力者,药物镇

和食指向下撑开阴道后壁，右手将吸引器头压缩后插

入。用手指沿吸引器头周围检查1周,确认没有阴道

壁或子宫颈嵌入吸引器杯。然后开始抽吸负压，负压

痛导致第二产程延长者,胎方位异常如持续性枕后位

或持续枕横位者,相对头盆不称者。2.4剖宫产术后再次妊娠要求阴道分娩者,为预防

可以增加到

550

-

600

mmHg(l

mmHg

=0.

133

kPa)o

抽吸负压时需要注意，负压形成一定要缓慢，胎头受

子宫破裂，可适当放宽阴道助产术指征。3阴道助产的禁忌证3.

1头盆不称或异常胎位，如面先露。3.2产道阻塞，如软产道畸形、梗阻，3.3宫口未开全，胎先露较高者不可实施助产。3.4妊娠34周前的早产儿不适宜使用胎头吸引术,

有胎儿脑室内出血的危险。3.

5胎儿疾病如成骨发育不全、同种免疫性血小板

减少症、血友病等。3.6其他:产钳助产失败者，子宫脱垂或尿漏修补术

后者。4阴道助产手术操作4.

1术前准备4.

1.

1知情同意

术前医生与患者和家属充分沟

通,告知手术益处及风险，患者或家属理解后签字同

意共同承担风险。4.

1.2镇痛临床常采用阴部神经阻滞麻醉，但是

有专家建议在进行阴道手术助产时椎管内麻醉或硬

膜外麻醉是理想的麻醉方法。4.

1.3在确保有效宫缩的同时，正确指导产妇在宫

缩时配合屏气用力。4.

2手术操作4.

2.

1产钳助产术①手术前检查产钳类型及锁

扣，在涂抹润滑汕的同时检查产钳是否光滑有无破

损,②再次确认胎方位,在宫缩间歇期以“三左法”置

产钳.即左手持左叶钳，以执毛笔式放置产钳于产妇

左侧阴道壁，右手伸入胎头与阴道壁间作保护，并以

手指做指示将产钳叶轻柔地沿右手掌轻轻滑入,准确

放置在胎儿咬肌部位，钳叶与钳柄在同一水平。同

法，放置右叶产钳于右侧对应的位置，确认左右两叶

对合良好。③检查矢状缝居中与产钳垂直，后凶位于

两钳叶中间、钳柄平面上一指宽，胎头两侧距离产钳

窗有一指宽的间隙。若产钳对合不上,需调整放置位

置。④牵拉与宫缩同步，不能使用暴力。⑤3次宫缩

牵引胎头仍不下降，应该重新评估。第2次牵拉产钳

不成功，应改用剖宫产终止妊娠。4.

2.2胎头吸引助产术

①术前检查吸引器是否漏

气。②胎先露部位的最低点是放置胎头吸引器的理

到的负压从小到大，使产瘤逐渐形成，以尽量避免或

减少对胎头血管的损伤。④轻柔牵拉:胎头吸引器牵

引的关键点在于牵引轴的方向与吸引杯一致,牵引时

避免来回摇摆和扭转。于宫缩时牵拉，先向下、向外

协助胎头俯屈，当胎头通过耻骨联合开始仰伸的时

候，逐渐向上向外牵拉。牵引应该是间歇性的，宫缩

间期暂停牵引。一阵宫缩结束时将负压降至一半，下

阵宫缩时再重新开始增加负压并牵拉。如果吸引器

轴折曲或施用旋转力，可能使吸引器松脱。如果放置

吸引器头的位置不是“俯屈点”，吸引器也容易滑脱。

⑤撤除吸引器：当可触及胎儿颌骨时放松负压，撤下

吸引器，再按照正常分娩机转娩出胎儿。⑥持续负压

吸引时间不宜过长，若牵引时滑脱3次,或观察3次

宫缩胎头未下降，应立即改用产钳助产术或剖宫产

术.胎头吸引器有时可能会滑脱，可能的原因是牵拉

技术不正确，负压不够，产妇软产道组织嵌入,头皮电

极阻碍牵拉等。吸引器滑脱可造成头皮损伤⑷。5阴道助产的并发症5-

1母体方面阴道助产分娩对母体的损伤儿率高

于自然阴道分娩,包括会阴损伤及随后的盆底功能障

碍。严重的会阴裂伤包括会阴III、IV度裂伤；少数情

况可能发生肛门括约肌受损的情况；阴道助产尿失禁

的发生率高于阴道自然分娩㈤。5-2胎儿方面新生儿颅内出血是阴道助产较严重

的并发症，胎头吸引术和产钳助产术发生的儿率相

等。新生儿缺氧、重大致残和新生儿死亡的发生率上

两者也无差异。同时，与阴道试产转剖宫产相比.阴

道助产不增加新生儿严重并发症发生的风险。帽状

腱膜下血肿仅发生于负压吸引术。6产钳助产术与胎头吸引术的比较6.

1术式的选择如果胎先露位置较高，需要牵引

力较大才能使胎头娩出时选择应用产钳助产;如果胎

先露位置较低.不需要较大的牵引力即可娩出胎头时

选择负压吸引器助产。6.2两种阴道助产术式的优缺点产钳术的优点:牵

引确切.能迅速结束分娩;特殊类产钳可用于先露异常

时旋转胎头。缺点:产钳对软产道损伤大，会阴皿度、IV

度裂伤发生率高;产后不适增加;新生儿面部损伤较大,

实用妇产科杂志

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期

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of

Practical

Obstetrics

and

（；j"e“"og）2019

Jan.

ol.

35

,

Ao.

1・]4・面神经损伤风险增加:胎头吸引术的优点:操作简单放

置容易;吸引力量小对新生儿及产妇损程度小。胎头

吸引术的缺点:吸引力量小，失败率高;新生儿损伤风险

增加.头皮血肿、帽状腱膜下出血发生率高。综上所述,阴道助产术需要系统培训，反复模拟练

习才能掌握，正确使用产钳助产和胎头吸引器助产两种

方法均安全有效,但各有千秋临床医生应结合产妇的

个体情况及临床医生的操作经验,合理选择使用，可以

降低剖宫产率,使母儿安全更有保障。参考文献1 Ramphul

M

,0oi

PV,

Burke

G,

et

al.

Instnirnental

delivery

and

ultra­sound

:a

multicentre

randomised

controlled

trial

of

ultrasound

assess­ment

of

the

fetal

head position

versus

standard

care

as

an

approac

h

to

prevent

morbidity

at instrumental

delivery

;

J

.

BJOG

,2014,121(8):

1029

-1038.2

]

Committee

on

Practice

Bulletins—Obstetrics.

ACOG

practice

bulletinNo.

154

summary：

operative

vaginal

delivery

J

.

Obstet

Gynecol,

2015,126(5):1118

-1120.[3

]刘兴会，徐先明，段

涛,等主编•实用产科手术学[M

].北京:人

民卫生出版社,20I4：54

-59.4

Baskrtt

TF,Operative

vaginal

delivery

An

historical

perspectivei

J

Best

Practice

&

Resean'hClinieal

Obstetrics

and

Gynaecology

(2018).

D()I：org/10.

1016/j.

bpobgyn.

2018.

08.

002.[5]

Maebh

A

,

Horan

Dei

rd

re

J.

Murphy,

Operative

vaginal

delivery

[

JObstetrics

Gynaecology

&

Reproductive

Medicine,

2016,26

(

12 )：

358

-363.(收稿日期：2018-ll-28)文章编号:IOO3

-6946(2019)01 -0014

-03软产道损伤的防治何国琳，刘兴会(四川大学华西第二医院产科出生缺陷与相关妇儿

疾病教育部重点实验室，四川成都610041)中图分类号:R714.

46+4

文献标志码：B软产道损伤是分娩过程中常见的并发症,53%

-

79%的产妇可能发生不同程度的产道损伤，包括子宫

下段、子宫颈、阴道及会阴损伤.以会阴损伤最为常

见，可由自发性或手术切口(会阴切开)引起,绝大部

分是I

~

II度撕伤，对产妇健康、生活无明显影响。

严重的会阴损伤，如皿度及IV度损伤(obstetrical

anal

sphiix

ler

injuries,OASIS)导致会阴结构、功能改变，出

现大小便失禁、疼痛和性交障碍，是晚期盆腔器官脱

垂的主要危险因素，严重影响正常生活和幸福感。

2012年一项全球范围的孕产妇及围产期健康横断面

调查在全球372个医疗机构(7个非洲国家,9个亚洲通讯作者:刘兴会,E-mail

：xinghuiliu@

163.

com

国家,8个拉美国家)开展,共调查214599例阴道分娩

产妇,OASIS发生率最低为0.

1%,最高为15%。有过

OASIS的妇女高达50%可能出现不同程度的肛门失

禁」o即使在分娩时诊断并修复了括约肌，结局仍常

常不良近年来随着高龄产妇增加和阴道分娩的提

倡.OASIS有上升趋势.英国报道OASIS的发生率，从

2000年的1.8%上升到2012年的5.9%,增加了

3

倍。OASIS已经严重威胁到产妇的身心健康,早期发

现并及时处理对产妇极其重要。因此,软产道损伤的

防治重点在于OASIS防治,具有重要的现实意义，这

也是本文的重点。1软产道损伤常见原因及危险因素妊娠期盆腔充血水肿，软组织脆性增加，分娩时

诸多因素易诱发软产道损伤。1.

I产程延长产程延长是难产的一种重要表现，

常见于初产妇。胎头压迫过久或多次阴道检查影响

局部静脉回流致局部淤血、组织水肿、坏死而导致软

产道损伤。2017年瑞典的一项基于人的队列研究

纳入52211例头位足月阴道分娩的初产妇，发现第二

产程越长发生OASIS风险越高，超过2小时发生严重

会阴撕伤的风险明显增加2015年英国皇家妇产科

医师学会(RC0G

)指南指出第二产程2

~

3小时

OASIS

风险增加

1.5

倍(RR

1.47,95%

CI

1. 20

-

1.79),3

~4

小时风险增加

1.8

倍(RR

1.79,95%

C1

1.43

-2.

22)

,

>4

小时风险增加

2

倍(RR

2.

02,95%

CI

1.62-2.51)；第二产程应用缩宫素超过30分钟

OASIS风险增加近2倍。1.2胎儿因素

RCOG指南中提出胎儿出生体质

量>4

kg发生OASIS风险增加2倍(OR

2.

27,95%CI2.

18

~

2.

36),肩难产发生OASIS风险增加1.9倍

(0R

1.

90,95%

CI

1.72

~

2.

08

),枕后位发生

OASIS

风险增加 2.

4

倍(RR

2.

44,95%

CI

2.

07

~

2.

89)。胎

头与产道不相适应，胎头下降的压力可直接造成组织

损伤或深部血管撕裂伤。不管哪种分娩方式,枕后位

较枕前位发生肛门括约肌损伤的风险更大。对于肩

难产而言,一定比例的括约肌损伤可能来自预防性的

会阴切开，肩难产本身导致的括约肌损伤比率可能

更低。1.3阴道器械助产阴道助产造成软产道承受压力

过大而导致损伤。在控制了胎儿大小和分娩特征这

些因素后,大多数研究认为胎吸和产钳助产与OASIS

有关,产钳与OASIS关系更密切。另外，阴道助产时

胎先露高是括约肌损伤的高危因素.先露越高，损伤

风险越大。2015年RCOG指南指出，胎吸发生OASIS

风险增加

1.9

倍(OR

1.89,95%Cl

1.74

-2.05),产钳