PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS

外国人体格检查表

PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS

附表：外国人体格检查表 （其中肝功能、胸透、澳亢、艾滋病为必检项目）

Appendix : The Physical Examination Record for Foreigner (Liver function, chest X-ray and

AIDS are required items)

姓名

Name

性别 □ 男 Male

Sex □ 女 Female

出生地址

Birth Place

出生日期

Date of

birth

血型

Blood type

照片

Photo

现在通讯地址

Present mailing address

国籍

Nationality

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）

Have you ever had any of the following disease?

（Each item must be answered “Yes” or “No”）

斑疹伤寒Typhus fever □No □Yes 菌痢Bacillary dysentery □No □Yes

小儿麻痹症Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌Brucellosis □No □Yes

白喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes

猩红热Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection

回归热Relapsing fever □No □Yes □No □Yes

伤寒和副伤寒Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes

流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）

Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and

security?

（Each item must be answered “Yes” or “No”）

毒物瘾Toxicomania----------------------------------------------------□No □Yes

精神错乱Mental confusion---------------------------------------------□No □Yes

精神病 Psychosis：狂躁型Manic psychosis------------------------------□No □Yes

妄想型Paranoid psychosis----------------------------□No □Yes

幻觉型Hallucinatory psychosis-----------------------□No □Yes

身高

Height cm

发育情况

Development

视力 左L

Vision 右R

辨力

Color sense

耳

Ears

体重

Weight

营养状况

Nourishment

矫正视力 左L

Corrected vision 右R

皮肤

Skin

鼻

Nose

血压

Blood pressure

颈部

Nest

眼

Eyes

淋巴结

Lymph nods

扁桃体

Tonsils

心

Heart

脊柱

Spine

其他所见

Other abnormal findings

胸部X线检查

Chest X—ray exam

肺

Lungs

四肢

Extremities

腹部

Abdomen

神经系统

Nervous system

心电图

ECG

化验室检查

（包括血清学诊断）

Laboratory

Exam

（Serodiagnosis）

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病

None of the following diseases or disorders found during the present examination

霍 乱Cholera 性 病 Venereal

黄热病 Yellow fever 开放性 Opening lung tuberculosis

鼠 疫 Plague 爱 滋 病 AIDS

麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis

意见 检查单位盖章

Suggestion Official Stamp

医师签字 日期

Signature of physician Date